Comprehensive geriatric assessment for screening: the Korean Academy of Family Medicine
| Part I. Medical assessment | |||||||
| ·∙고혈압 | □유 □무 | ∙당뇨병 | □유 □무 | ∙이상지질혈증 | □유 □무 | ∙관상동맥질환 | □유 □무 |
| ·∙뇌졸중 | □유 □무 | ∙부정맥 | □유 □무 | ∙심부전 | □유 □무 | ∙만성신장질환 | □유 □무 |
| ·∙치매 | □유 □무 | ∙우울증 | □유 □무 | ∙파킨슨병 | □유 □무 | ∙COPD | □유 □무 |
| ·∙관절염 | □유 □무 | ∙골다공증 | □유 □무 | ∙골절 | □유 □무 | ∙폐결핵 | □유 □무 |
| ·∙기타 질환 | □유 □무 | 질환명: | |||||
| 교육 | □유 □무 교육기간: _______ 년 | 무학의 경우 | □읽기 가능 □쓰기 가능 | ||||
| 음주 | □안 한다. □한다. | 결혼 상태 | □기혼 □사별 □이혼 □별거 □ 미혼 | ||||
| 흡연 | □안 한다. □한다. | ||||||
| 운동 | 평소 일을 위하여 혹은 운동을 위하여 땀을 흘리는 경우가 있는가? | ||||||
| □전혀 없다. □별로 없다. □때때로 있다. □자주 있다. □아주 많다. | |||||||
| 흡연 | |||||||
| 복용약물 이름 | |||||||
| 복용약물 이름을 모를 경우, 현재 하루에 복용하고 있는 약물의 개수는? | 개/일 | ||||||
| 예방접종 | 인플루엔자 | 폐구균 | 대상포진 | 파상풍 | |||
| □매년 접종 | □시행한 적 있음 | □시행한 적 있음 | □10년 내 접종함 | ||||
| Part II. Domains and questionnaires for comprehensive geriatric assessment | |||||||
| 영역 | 선별 질문 | 결과 및 조치 | |||||
| 영양 | ∙최근 6개월간 의도하지 않은 체중 감소가 있었습니까? ‘예’인 경우___% | 5% 이상 체중 감소가 있거나 BMI가 18.5 kg/m2 미만인 경우, 간이영양 평가(MNA) 설문 | |||||
| ∙체중: _________kg 신장: ___________cm BMI: ___________kg/m2 | |||||||
| 구강 | ∙음식을 씹고 삼키는 데 불편함이 있나요? 틀니를 착용하고 있습니까? | If yes → 구강 내 상처 확인 | |||||
| 시력 | ∙신문을 보거나 TV를 시청할 때 잘 보이지 않아 불편하십니까? | If yes → 시력표 또는 신문 읽기 검사 | |||||
| 청력 | ∙대화를 하거나 라디오를 들을 때 잘 들리지 않아 불편하십니까? | If yes → 속삭임 또는 이경 검사 | |||||
| 통증 | ∙일상생활에 지장을 줄 정도의 통증이 있습니까? | If yes → 간이통증 조사 | |||||
| 배뇨 | ∙지난 1달간 소변을 보는 데 문제가 있었던 적이 있습니까? | If yes → IPSS (남) 또는 QUID (여) | |||||
| 인지 기능 | ∙일상생활에 문제가 될 정도로 기억력이 떨어졌습니까? | If yes → Mini-Cog test | |||||
| 섬망 | ∙(환자용) 최근에 갑자기 정신이 많이 흐려졌습니까? ∙(보호자용) 최근에 갑자기 환자분의 의식 상태에 변화가 생겼습니까? |
If yes → CAM 평가 시행 | |||||
| 우울 | ∙슬프거나 우울한 기분이 자주 드십니까? | If yes → GDS-15 평가 | |||||
| 신체 기능 | ∙기력이 없어서 움직이거나 생활에 어려움이 있습니까? | If yes → Timed up and go | |||||
| 낙상 | ∙최근 6개월 내 집안이나 집 주변에서 넘어진 적이 있습니까? ∙걷기와 균형에 문제가 있고, 넘어지게 될까 두렵습니까? |
If yes → 낙상 평가 | |||||
| 사회적 지지 | ∙사적인 문제를 얘기할 수 있고, 필요할 때 도움을 청할 수 있을 정도로 편하게 느끼는 가족이나 친구가 있습니까? ∙현재 가족 혹은 다른 사람과 함께 살고 있습니까? |
If no → Lubben social network scale 시행 | |||||
| 의사 결정 | ∙사전의료의향서 혹은 연명의료계획서를 1년 이내에 작성하였습니까? | If no → 사전의료의향서나 연명의료계획서 작성 | |||||
Revised from Geriatric Committee, Korean Academy of Family Medicine (Comprehensive geriatric assessment manual for geriatrician; 2016).10)