전 세계적으로 암은 유병률이 높은 질병이며 Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) 평균 10만 명당 301.1명의 암 발생률을 보인다.1) 국립암센터 통계자료에 따르면 우리나라 암 발생률은 10만 명당 270.4명이며, 2018년 암 발생자 수는 24만여 명으로 2017년 대비 8,290명 증가하였다. 연령표준화 발생률 추이는 2015년부터 2018년까지 1.1%로 크게 증가하는 추세는 아니나 고령화사회로 진입함에 따라 기대수명까지 생존 시 남자 39.8%, 여자 34.2%로 암 발생률을 보이고 있다.1) 그 원인으로는 건강검진 수검률이 증가함에 따라 암 조기 진단이 증가하고 있고, 생존율 역시 2014년부터 2018년도까지 5년 생존율 70.3%로 1995년 42.9% 이후 꾸준히 증가하는 추세를 보여 암경험자의 수는 점차 증가하고 있다.1)
암경험자들의 평생 관리와 지속적인 삶의 질 개선이 중요한 화두로 떠오르고 있으며, 그에 따른 암경험자의 신체적, 정신적 상태에 대한 적절한 평가가 필요하다.2) 암경험자의 삶의 질에 있어서 적절한 영양분 섭취는 매우 중요한 요인이며 부적절한 치아위생이나 저작문제가 있는 경우 적절한 식사를 하지 못해 균형 잡힌 영양분 섭취가 어려워진다.3-5) 이는 결국 전반적인 신체활동 감소를 야기하며 노쇠를 가속화할 수 있다.6) 또한 해외 연구에 따르면 낮은 악력은 고령의 환자에서 식이 섭취 부족 지표로 사용할 수 있다는 결과가 있었으며7) 최근에는 염증 수치와 관련해서 사망률과도 연관되는 등 생체적 지표로 다양하게 이용되고 있다.8) 암경험자에서도 근감소가 독립적인 신체적 활동의 감소로 이어져 일상 생활에 문제가 생길 수 있으므로 신체활동 평가로 근감소에 대한 관심이 커지고 있다.9-11)
현재 근감소증과 관련된 요인들에 대한 연구들이 활발하게 진행되고 있지만 대부분 일반성인 인구를 대상으로 하며, 암경험자에서 저작문제와 근력 감소의 관련성을 보여주는 국내연구는 거의 없었다. 따라서 본 연구에서는 우리나라 성인 암경험자에서의 저작문제와 낮은 악력과의 연관성을 조사해보고자 하였다.
본 연구는 국민건강영양조사 2016년–2019년의 원시자료를 이용하였다. 자료수집은 2016년 1월부터 2019년 12월까지 순환 표본조사로 시행되었다. 연구대상자는 19세 미만이거나 무응답자를 제외한 19세 이상의 성인 암 과거력이 있는 환자 859명으로 하였다. 암 과거력 여부는 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암, 폐암, 갑상선암, 기타암으로 의사진단을 받은 경우로 정의하였다.
악력은 디지털 악력계(digital grip strength dynamometer [T.K.K 5401; Takei Scientific Instruments Co., Ltd., Niigata, Japan])를 이용하여 측정하였으며, 주로 사용하는 손 먼저 측정하여 양손을 교차로 3회씩 총 6회 측정하였다. 악력계를 쥐는 시간은 최대 3초로 1회 측정 후 60초간 휴식하였다. 똑바로 선 상태로 정면을 응시하며, 양 다리는 골반 너비만큼 벌리고 허리를 세우고, 아래로 팔을 내리고 팔꿈치나 손목을 구부리지 않는 자세로 측정하였다. 절대 악력(absolute handgrip strength)을 적용하여 주로 사용하는 손의 1, 2, 3차 악력 평균값을 계산하였으며, 낮은 악력은 남성의 경우 절대 악력 26 kg 미만, 여성의 경우 18 kg 미만으로 정의하였다.12)
저작문제는 씹기 문제 설문에 불편함으로 응답한 성인 중, 그저 그러함, 불편함, 매우 불편함으로 응답한 사람으로 정의하였다. 그 중에서 그저 그러함은 경증, 불편함은 중증도, 매우 불편함은 중증으로 정의하였다.
조사 변수는 인구학적 변수로 성별, 연령을 고려하였고, 사회경제적 지표로 교육수준, 소득수준을 고려하였으며, 건강행태관련 변수로 흡연 여부, 음주 여부, 유산소 신체활동 실천율, 고혈압, 당뇨병 및 신체계측을 통한 체질량지수를 고려하였다. 교육수준은 졸업을 기준으로 초등학교 이하, 중학교, 고등학교, 대학교 이상의 네 그룹으로 분류하였다. 소득수준은 연평균 가구 총소득을 기준으로 대상자를 사분위로 나누어 하위 1사분위와 2, 3, 4사분위로 구분하였다. 현재 흡연 여부는 평생 담배 5갑(100개비) 이상 피웠고 현재 담배를 피우는 사람으로 정의하며 음주는 남자의 경우 1회 평균 음주량이 7잔 이상, 여자의 경우 5잔 이상이며, 주 2회 이상 음주하는 폭음의 경우로 정의하였다. 유산소 신체활동 실천율은 일주일에 중강도 신체활동을 2시간 30분 이상 또는 고강도 신체활동을 1시간 15분 이상 또는 중강도와 고강도 신체활동을 섞어서(고강도 1분은 중강도 2분) 각 활동에 상당하는 시간을 실천한 경우로 정의하였다. 체질량지수는 체중(kg)을 신장의 제곱(m2)으로 나누어 계산하였다. 혈압은 총 3회에 거쳐 혈압을 반복 측정하였고, 2차와 3차 측정값의 평균을 최종 수축기 혈압 및 이완기 혈압으로 표기하였다. 고혈압 유병여부는 수축기 혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상 또는 고혈압 약물을 복용하는 경우로 정의하였다. 당뇨병의 진단 기준에 따라 공복혈당이 126 mg/dL 이상이거나, 혈당강하제를 복용 중이거나, 인슐린 투여를 하고 있는 중, 또는 의사진단을 받은 경우 당뇨병 환자로 간주하였다.
본 연구는 IBM SPSS Statistics Version 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)으로 통계분석을 실시하였으며, 통합 가중치를 적용한 복합표본 분석을 실시하였다. 연속형 변수에 대해서는 평균값과 표준오차, 범주형 변수에 대해서는 백분율과 표준오차로 표기하였다. 연속형 변수의 경우 독립 t 검정을, 범주형 변수의 경우 chi-square 검정을 이용하여 분석하였다. 암경험자에서 저작문제와 낮은 악력과의 관련성을 살펴보기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였으며 오즈비와 95% 신뢰구간(95% confidence interval [CI])을 산출하였다. 모델 1에서는 변수를 보정하지 않았으며, 모델 2에서는 연령과 성별을 함께 보정하였다. 모델 3에서는 연령, 성별, 체질량지수, 흡연, 음주, 신체활동, 고혈압, 당뇨병 유무로 보정하였다. 통계학적 유의 수준은 P값이 0.05 미만인 경우로 정의하였다.
Table 1은 연구대상자들의 성별에 따른 일반적 특성을 보여준다. 전체 연구 대상자는 총 859명이었으며 연구대상자 중 남성은 347명 여성은 512명이었다. 남성의 경우 65세 이상의 고령의 비율이 55.1%로 65세 미만보다 많았으며, 여성의 경우 65세 미만이 67.5%로 높았다. 교육수준은 남성이 높았으나, 소득수준은 남녀 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 남성에서 현재 흡연(P<0.001) 및 고위험 음주(P<0.001)의 비율이 높았다. 평균 악력은 남성에서 33.7±0.5 kg, 여성에서 20.9±0.3 kg이었다. 낮은 악력은 남성에서 15.7%, 여성에서 24.8%로 여성에서 더 높은 비율을 보였다(P=0.002). 남성의 70.2%, 여성의 62.0%가 저작문제를 보였으며, 남성에서 더 높은 비율을 보였다(P=0.031). 체질량지수는 남녀 간 차이를 보이지 않았으나, 남성이 여성보다 고혈압(P=0.032) 및 당뇨병(P<0.001)의 유병률이 높았다.
Characteristics of study participants
| Characteristic | Male (n=347) | Female (n=512) | P-value |
|---|---|---|---|
| Age (y) | <0.001 | ||
| 19–64 | 44.9 (3.3) | 67.5 (2.4) | |
| ≥65 | 55.1 (3.3) | 32.5 (2.4) | |
| Education level | 0.001 | ||
| Elementary school | 25.4 (2.5) | 28.6 (2.3) | |
| Middle school | 13.9 (1.3) | 13.5 (1.7) | |
| High school | 25.2 (2.9) | 35.7 (2.6) | |
| ≥College | 35.5 (3.0) | 22.2 (2.3) | |
| Monthly house income | 0.248 | ||
| Lowest quartile | 27.0 (2.6) | 23.2 (2.3) | |
| 2nd to 4th quartile | 73.0 (2.6) | 76.8 (2.3) | |
| Smoking status | <0.001 | ||
| Nonsmokera | 84.6 (2.4) | 96.6 (1.0) | |
| Current smoker | 15.4 (2.4) | 3.4 (1.0) | |
| Heavy alcohol drinkerb | 12.0 (2.2) | 1.3 (0.6) | <0.001 |
| Aerobic physical activity (%)c | 40.8 (3.2) | 39.5 (2.6) | 0.738 |
| Handgrip strength (kg) | 33.7±0.5 | 20.9±0.3 | <0.001 |
| Low handgrip strengthd | 15.7 (2.0) | 24.8 (2.1) | 0.002 |
| Masticatory difficulty (+) | 70.2 (2.8) | 62.0 (2.4) | 0.031 |
| Body mass index (kg/m2) | 23.7±0.2 | 23.7±0.2 | 0.995 |
| Hypertension | 45.5 (2.9) | 37.4 (2.5) | 0.032 |
| Diabetes mellitus | 21.7 (2.6) | 11.2 (1.6) | <0.001 |
Values are presented as % (standard error) or mean±standard error.
aDefined as never-smoker and ex-smoker combined. bDefined as drinking >7 drinks in one place at least twice per week for male or drinking >5 drinks in one place at least twice per week for female. cDefined as engaged in at least 150 minutes of moderate-intensity aerobic physical activity per week, at least 75 minutes of vigorous-intensity aerobic physical activity per week, or a combination of moderate- and vigorous-intensity physical activity (e.g., 1 minute of vigorous-intensity physical activity and 2 minutes of moderate-intensity physical activity) for at least 75 minutes per week. dDefined as Low handgrip strength was divided into two categories. (<26 kg for male, <18 kg for female) Handgrip strength was defined as the average handgrip strength of the dominant hand.
P-values were obtained by chi-square test or independent t-test.
Table 2는 남성과 여성 암경험자에서 저작문제에 따른 낮은 평균 악력의 오즈비와 95% 신뢰구간을 보여주고 있다. 교란변수를 교정한 뒤 남성에서는 저작문제 유무 및 저작문제의 중증도는 낮은 평균 악력과 유의한 관련성을 보이지 않았다. 여성의 경우 저작문제가 없는 군에 비해 저작문제가 있는 군의 모델 1, 2, 3에서 낮은 악력에 대한 오즈비가 2.21 (95% CI, 1.36–3.62), 1.82 (95% CI, 1.10–3.00), 1.76 (95% CI, 1.04–2.99)으로 유의하게 증가하였고, 저작문제의 중증도가 중증군으로 갈수록 낮은 악력을 보일 오즈비가 유의하게 증가하는 경향을 보였다(모델 3: P for trend=0.001).
Odds ratios of low handgrip strength according to masticatory difficulty in males and females
| Masticatory difficulty | Model 1a | Model 2b | Model 3c |
|---|---|---|---|
| Male | |||
| Masticatory difficulty | |||
| No | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Yes | 1.17 (0.64–2.13) | 0.96 (0.50–1.83) | 0.99 (0.50–1.97) |
| P-value | 0.614 | 0.895 | 0.975 |
| Severity of masticatory difficulty | |||
| None | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Mild | 1.05 (0.47–2.32) | 1.08 (0.46–2.55) | 1.16 (0.47–2.87) |
| Moderate | 0.97 (0.48–1.97) | 0.68 (0.33–1.42) | 0.73 (0.34–1.59) |
| Severe | 2.28 (1.02–5.13) | 1.75 (0.74–4.17) | 1.57 (0.63–3.88) |
| P-value | 0.21 | 0.818 | 0.909 |
| Female | |||
| Masticatory difficulty | |||
| No | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Yes | 2.21 (1.36–3.62) | 1.82 (1.10–3.00) | 1.76 (1.04–2.99) |
| P-value | 0.002 | 0.02 | 0.034 |
| Severity of masticatory difficulty | |||
| None | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Mild | 1.49 (0.82–2.69) | 1.36 (0.75–2.48) | 1.29 (0.70–2.39) |
| Moderate | 2.18 (1.21–3.93) | 1.76 (0.95–3.28) | 1.76 (0.92–3.36) |
| Severe | 8.59 (3.67–20.14) | 5.40 (2.27–12.82) | 5.67 (2.30–13.96) |
| P-value | <0.001 | 0.001 | 0.001 |
Values are presented as odds ratio (95% confidence interval) calculated by multivariable logistic regression analysis.
aModel 1 was unadjusted.
bModel 2 was adjusted for age.
cModel 3 was adjusted for age, body mass index, smoking status, alcohol consumption and aerobic physical activity, hypertension, and diabetes mellitus.
Table 3은 연령군별 저작문제에 따른 낮은 평균 악력의 오즈비 및 95% 신뢰구간을 보여주고 있다. 교란변수를 교정한 뒤 65세 미만의 암경험자에서 저작문제가 있는 군은 저작문제가 없는 군에 비해 낮은 평균 악력과 유의한 연관성을 보였으며(모델 3: 오즈비, 2.76; 95% CI, 1.32–5.76) 저작문제의 정도가 심해질수록 낮은 악력을 보일 오즈비가 유의하게 증가하는 경향을 보였다(모델 3: P for trend <0.001). 65세 이상 고령군에서는 저작문제 유무 및 저작문제의 중증도는 낮은 평균 악력과 유의한 관련성을 보이지 않았다.
Odds ratios of low handgrip strength according to masticatory difficulty in age groups
| Masticatory difficulty | Model 1a | Model 2b | Model 3c |
|---|---|---|---|
| <65 (y) | |||
| Masticatory difficulty | |||
| No | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Yes | 2.52 (1.22–5.18) | 2.84 (1.37–5.89) | 2.76 (1.32–5.76) |
| P–value | 0.012 | 0.005 | 0.007 |
| Severity of masticatory difficulty | |||
| None | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Mild | 2.01 (0.84–4.78) | 2.27 (0.94–5.48) | 2.03 (0.82–5.02) |
| Moderate | 2.86 (1.19–6.90) | 3.08 (1.27–7.43) | 3.27 (1.37–7.83) |
| Severe | 4.46 (1.28–15.62) | 7.04 (1.83–27.14) | 8.34 (2.53–27.51) |
| P–value | 0.003 | 0.001 | <0.001 |
| ≥65 (y) | |||
| Masticatory difficulty | |||
| No | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Yes | 0.96 (0.59–1.56) | 0.97 (0.59–1.59) | 0.92 (0.53–1.58) |
| P–value | 0.866 | 0.887 | 0.751 |
| Severity of masticatory difficulty | |||
| None | 1 (reference) | 1 (reference) | 1 (reference) |
| Mild | 0.83 (0.46–1.52) | 0.82 (0.45–1.51) | 0.82 (0.43–1.54) |
| Moderate | 0.74 (0.41–1.33) | 0.75 (0.42–1.37) | 0.73 (0.38–1.39) |
| Severe | 2.30 (1.16–4.59) | 2.32 (1.16–4.63) | 2.12 (0.99–4.53) |
| P–value | 0.225 | 0.208 | 0.357 |
Values are presented as odds ratio (95% confidence interval) calculated by multivariable logistic regression analysis.
aModel 1 was unadjusted.
bModel 2 was adjusted for sex and age.
cModel 3 was adjusted for sex, age, body mass index, smoking status, alcohol consumption and aerobic physical activity, hypertension, and diabetes mellitus.
본 연구는 성인 암경험자에서 저작문제와 낮은 악력과의 연관성을 확인하고자 하였으며, 그 결과 여성에서 저작문제가 있는 군은 없는 군에 비하여 낮은 평균 악력을 가질 오즈비가 1.76배 증가하였다. 또한 65세 미만의 성인에서 저작문제가 있는 군이 없는 군보다 낮은 평균 악력을 가질 오즈비가 2.76배 증가하였다. 여성 및 65세 미만 암경험자에서 저작문제의 정도가 중증군으로 갈수록 낮은 평균 악력의 오즈비가 유의하게 증가하였다.
국민건강영양조사 자료를 이용하여 구강건강과 악력과의 관련성을 조사한 과거 국내 연구에서 성인의 구강건강상태와 낮은 악력과의 관련성을 보여주었으며, 양치 횟수가 적을수록 낮은 악력과 관계되었다.3) 이외에도 적은 잔존치아 개수와 보철물의 사용이 낮은 평균 악력과의 관련됨을 보여준 연구 역시 치아 건강과 근감소와의 연관성을 보여주었다.3,4) 하지만 모두 일반 성인을 대상으로 한 연구로 암경험자에서의 그 연관성은 밝혀지지 않은 상태로, 본 연구는 구강 건강 및 턱관절장애 등과 관련될 수 있는 저작문제와 근감소의 연관성을 보여주는 첫 번째 연구라고 할 수 있다.
저작근은 머리, 목 쪽의 골격근으로 음식을 씹는 데 있어서 대표적으로 쓰이며, Type I 섬유로 주로 구성되어 있다. 이러한 Type I 섬유는 불용에 따라 더 특이적으로 감소하게 되는데 저작문제가 있는 경우 저작근을 사용하지 않아 위축이 진행될 수 있다.13) 이렇게 위축된 머리, 목 쪽의 골격근은 전신의 골격근량과 밀접한 연관을 지니며14) 감소된 골격근량은 곧 신체적 활동 감소로 이어질 수 있다. Table 1에서 저작문제가 있는 군이 없는 군과 비교하여 유의하게 적은 유산소 신체활동을 보인 점에서도 원인을 추정해볼 수 있겠다. 또한 근육뿐 아니라 앞서 말한 여러 문제들로 저작문제가 있는 경우, 그에 따라 필수 아미노산, 비타민과 같은 적절한 영양분 공급이 어려워지고 이는 결국 신체활동 저하로 이어지게 되어 근감소가 발생하게 된다.5,7) 특히 항암치료와 같은 문제로 평상시에도 적절한 식사를 하지 못하는 암 환자의 경우 이러한 저작문제가 있을 경우 더욱 심한 근감소로 이어질 수 있다.15,16)
본 연구는 한계점이 존재하는데 조사 대상을 성인 암경험자에 국한하였기 때문에 연구 대상자가 859명으로 충분한 수를 확보하지 못하였다. 더 많은 성인 암경험자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 보인다. 단면연구로 진행되었기 때문에 저작문제와 낮은 평균 악력과의 인과관계 역시 명확하지 않다. 또한 국민건강영양조사의 설문 내용에 따라 암 진단력에 따라 대상자를 선정하였으며, 암 진행 정도나 치료 내용에 대한 정보는 포함되지 않았으며, 저작문제 역시 객관적인 수치가 아닌 환자의 주관적인 정도에 따라 그 중증도를 나누었으며 이로 인해 정확한 평가가 이루어지지 않았을 가능성이 존재한다. 마지막으로 근감소의 평가로 근력을 측정하는 악력을 사용했으나 근육량 및 근기능에 대해서는 평가가 이루어지지 않았다.17)
본 연구는 성인 암경험자에서의 저작문제와 낮은 근력과의 관련성을 확인한 첫 번째 연구로써, 교란변수들을 모두 보정한 후에도 여성과 65세 미만의 성인 암경험자에서 저작문제가 낮은 악력을 가질 위험과 관련됨을 확인하였다. 최근 암경험자의 증가 추세와 함께 암경험자의 근감소와 관련된 원인으로써 저작문제에 대한 평가가 반드시 이루어져야 할 것이다.18)
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author ORCID Information
Geon Jung Ga Eun Nam Youn Huh Yusun Her Eun Sik Lee Jeemin Choo Jinkyung Chang Yang-Hyun Kim Kyung-Hwan Cho |
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