Korean J Fam Pract 2021; 11(1): 10-13  https://doi.org/10.21215/kjfp.2021.11.1.10
Up-To-Date Knowledge for Foot Disorders
Byungsung Kim*
Department of Family Medicine, Kyung Hee University Medical Center, Seoul, Korea
Byungsung Kim
Tel: +82-2-958-8696, Fax: +82-2-958-8699
E-mail: byungskim@naver.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3293-9640
Received: April 17, 2020; Revised: May 22, 2020; Accepted: May 24, 2020; Published online: February 20, 2021.
© The Korean Academy of Family Medicine. All rights reserved.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Primary care physicians should not overlook commonly encountered foot pain and foot diseases, whose optimal diagnosis and treatment can be missed. Ankle sprains comprise 20% of all sports-related injuries encountered in the emergency department. Foot pain can be divided into forefoot, midfoot, and heel pain. Plantar fasciitis is the most common cause of heel pain; however, fracture and calcaneal synovitis should also be considered. Metatarsal sprain is the most common cause of midfoot pain, but navicular fracture should be differentiated. Finally, gout, sprain, and nail problems are common causes of forefoot pain.
Keywords: Foot Diseases; Human Forefoot; Heel; Primary Health Care; Sprains and Strains
서 론

1. 병력 청취

발목염좌의 경우 어떻게 다쳤는지 손상기전을 알아보는 것이 중요하다. 가장 흔한 발목 손상은 내전손상에 의한 외측발목인대 손상이다. 만일 다친 이후에 발을 디딜 수 있고 점차 발목이 붓기 시작한다면 염좌일 가능성이 가장 크다. 내측 발목 통증을 호소하는 경우 오래달리기를 했는지, 반복적으로 높이뛰기 등을 했는지, 축구를 했는지 등을 물어보아야 한다.

족저근막염으로 생긴 뒤꿈치통증은 천천히 시작되고, 특히 아침에 첫 발을 디딜 때 통증을 흔히 호소하게 된다. 그리고 천천히 걷기 시작하면 정도에 따라 통증이 점차 약해지는 경우가 흔하다. 중족부 통증은 과도한 사용에 의한 손상이 많은데 국소적인 경우가 흔하다. 전족부 통증도 점진적으로 발생하는 경우가 흔한데 염좌의 경우 부종이 동반되고 장시간 걷기를 하는 사람의 경우에는 굳은살이 보이기도 한다.

장거리 달리기를 오래 했거나 행군과 같이 장시간 과도하게 걸었을 경우 발 통증은 크게 없으나 약간의 중족골 부종으로 내원했을 때 중족골 스트레스골절을 경험하는 수도 있다. 발가락 통증이나 저림 증상을 호소할 때 발가락 사이의 신경종인 Morton씨 신경종을 꼭 의심해 보아야 한다.

2. 발의 구조와 기능

사람의 발은 26개의 뼈, 33개의 관절, 20개의 근육과 42개의 인대로 이루어져 있으며 우리 몸의 주춧돌 역할을 하는 아주 중요한 구조이다. 그럼에도 불구하고 손이나 머리 등 다른 신체 구조에 비하여 관심의 대상이 되지 못하였으나, 최근 걷기 운동의 열풍과 함께 발에 대한 관심이 많아졌다.

발에는 3개의 아치(arch)모양의 구조가 있어서 생체역학적으로 가장 안정되게 우리 몸의 체중을 분산시키고, 오래 서 있거나 걸을 때 피로감이 적도록 도와준다. 아치는 내측종아치(medial longitudinal arch), 외측종아치(lateral longitudinal arch), 횡아치(transverse arch)로 구성되어 있다. 아치를 유지하는 데는 뼈의 구조적인 모양 및 배열도 중요하지만 발목을 움직이는 근육들의 힘이 균형을 이루고 있어야 하며 또한 아킬레스건의 신축성 유지도 필요하다.

인체에 있어서 발은 인간으로서의 의미를 갖게 하는 직립 자세와 걷기에 있어서 중요한 역할을 하며 특이한 운동 양식으로 구조적, 기능적인 특징을 가지고 있다. 인간의 발은 정지 시에 체중을 안정성 있게 지지하는 수동적 작용과 걷기 혹은 달리기를 할 때 전방으로 추진하는 능동적 작용을 하고 있으며, 일상생활뿐 아니라 스포츠나 여가 활동 등 건강한 생활을 위해서도 대단히 중요하다.

3. 발의 임상적 검사

발의 임상적 검사로는 체중을 싣지 않는 검사, 체중 부하 검사, 그리고 걷기 평가가 있다. 체중을 싣지 않는 검사로는 전족부, 중족부, 후족부 각각 뼈와 인대 부위를 꼼꼼하게 만져서 통증이나 부종이 있는지 확인한다. 아울러 제1 발허리발가락관절(metatarsophalangeal [MTP] joint)의 발등굽힘(dorsiflexion)과 발바닥쪽굽힘(plantar flexion) 각도가 각각 20°가 되는지 확인한다. 또한 발목관절운동을 시켜서 발등굽힘 20°, 발바닥쪽굽힘 50°가 되는지 진찰한다.

체중부하검사로는 차려 자세로 발뒤꿈치를 붙이고 서도록 해서 전상방엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine, ASIS)와 무릎뼈와 제2 중족골이 일직선 상에 위치하는지 확인한다. 3보 정도 앞뒤로 걷기 운동을 시켜서 정상보행인지 8자걸음인지 확인하고 발의 뒤침(supination) 또는 엎침(pronation)이 일어나는지 관찰한다.

발목염좌를 확인하는 검사로는 한 손은 정강이뼈 하단을 잡고 다른 손으로 발뒤꿈치를 감아쥐고 전방전위검사를 함으로써 전방외측인대 파열 여부를 진찰할 수 있다.

본 론 - 발 통증을 유발하는 질환

1. 편평족(pes planus)

흔히 평발(flat foot)이라고 불리는 매우 흔한 질환으로 발바닥의 내측 종아치가 소실되어 발바닥이 편평하게 되는 변형을 총괄하여 지칭하는 것으로 단독적인 병명은 아니다. 선천성인 경우도 있으나 퇴행성 질환, 외상, 근골격계 질환, 신경병증 등이 후천적으로 평발의 원인이 될 수 있다.

평발이 있으면 발이 아파서 오랫동안 걷기가 어렵다. 그러나 더 중요한 것은 평발 자체로 인한 통증보다 평발이 오래 지속되면서 생체역학의 변화가 생겨 족저근막염(plantar fasciitis), 발가락 변형(toe deformities), 건염(tendinitis or tendonitis) 및 발목 관절염 등의 질환을 유발할 수 있으며 또한 무릎 관절, 엉덩이 관절 질환 및 요통의 원인이 될 수도 있으므로 관리가 필요하다.

그러나 평발이라고 해서 모두 증상이 있는 것은 아니며 통증을 유발하고 쉽게 피로감을 주어 일상생활에 지장을 줄 경우에만 치료의 대상이 된다. 평발의 원인과 정도, 가족력의 유무, 유연성에 따라 치료 종류와 치료 기간이 달라진다. 내측 종아치를 지지할 수 있는 기능성 안창 보조기를 신발 내에 넣어서 신는 것이 도움이 되며, 원인에 따라 종아리 근육의 스트레칭 및 아치 형성에 중요한 근육의 강화 운동이 필요한 경우도 있다. 통증이 심하거나 이차적인 염증성 질환이 함께 있는 경우는 약물 치료나 물리 치료도 도움이 된다. 소아에서는 대부분 유연한 편평족이지만 단단한 편평족이면서 아킬레스건이 단축되어 적극적인 보존적 치료로 치료되지 않을 경우 절골술을 포함한 수술이 필요할 수도 있다.1)

2. 무지외반증(hallux valgus)

첫 번째 발가락의 중족골이 내측으로 전위되고 엄지발가락은 외측으로 전위되어 제1발허리발가락관절이 돌출된 것을 말한다. 엄지발가락이 변형되면서 발톱이 내측으로 향하는 뒤집힘(eversion)이 종종 일어난다. 그 결과 관절 활막염이 생기고 중족골두에 퇴행성변화가 생기면서 미란이 생기고 2번 발가락이 망치모양 변형이 생기기도 한다.

여러 연구 결과2) 엄지발가락에 가해지는 압력이 엄지발가락 변형을 일으킨다고 보고하고 있다. 또 생역학이 바뀌면서 평탄하지 않은 표면을 오래 걸을 때 특히 노인에게 걸음걸이와 균형감에 영향을 주어서 낙상 위험이 증가할 수 있다.

치료는 우선 보존적 치료를 할 수 있는데 넓은 볼 신발, 발 정렬을 지지하는 보조기, 야간 스플린트, 관절 유동화, 건막류(bunion) 패드, 얼음찜질, 진통소염제 등이 도움이 된다. 보존적 치료로 통증이 가라앉지 않거나 걷기 불편할 경우 수술을 시행할 수 있다. 수술방법으로는 중족지절관절 유합술, 골절술, 골성형술 등의 방법이 있으며 50%–90%의 성공률을 보이고 있다.3)

3. 지절간 신경염(interdigital neuritis)

모르톤 신경종으로도 불리우고 있는데 주로 40–50대의 여자에서 흔하며 3번째와 4번째 발가락 사이에 많이 발생한다고 알려져 있으나 최근 초음파 검사를 이용한 여러 연구에서 2번째와 3번째 발가락 사이에도 유사한 빈도로 발생하는 것으로 보고되었다. 주로 발가락을 포함한 발의 앞부분에 심한 통증이 있는데, 볼이 좁은 신발을 신으면 심해지고 휴식을 하거나 신발을 벗으면 완화되는 특징이 있다. 발가락 사이를 지나는 지절간 신경이 중족골의 골두 사이에서 반복된 압력을 받아 신경염 혹은 신경종이 생기는 것으로 알려져 있으며, 이러한 압력을 유발할 수 있는 발의 생체역학적 원인이 있거나 압박성 신경염이 잘 발생하는 당뇨병 환자에서 호발한다.

치료는 볼과 앞창이 넓은 신발을 신고, 초음파 유도하에 스테로이드 국소주사요법, 또는 중족골 패드나 지지대의 부착 등으로 중족골 간의 거리를 넓혀 주면 증상 호전에 도움이 된다. 국소주사요법이나 수술은 통증 감소에는 도움이 되지만 재발의 가능성이 있으므로, 원인이 되는 중족골 간의 신경 압박을 줄여주는 것이 반드시 필요하다.

4. 중족골통(metatarsalgia)

발의 앞부분 통증을 총칭하는 것으로 개개인의 발 구조에 따라 생체역학적 유발 요인이 다양하다. 특히 나이가 들면서 발 앞부분의 발바닥가로궁(transverse arch)이 가라앉고 볼이 넓어지면서 발바닥에 굳은살이 생기고 통증이 생기는 경우를 볼 수 있다. 중족골통은 부실한 보행생체역학, 비정상적인 발 구조, 선천성 기형 등에 의해 유발될 수 있다. 중족골 사이 인대가 느슨해지면서 발가락 사이가 벌어질 수도 있고 심하면 망치발가락 모양이 되기도 한다. 환자는 대개 중족골 말단부에 심한 통증을 호소하며 마치 돌 위를 걷는 것 같다고 표현한다. 맨발로 걸으면 통증이 더 심해진다. 중족골통은 발바닥쪽 통증을 호소하므로 발등쪽 통증을 호소하는 스트레스골절과는 구별된다. 중족골통에서 가장 흔히 보이는 해부학적 이상은 제1중족골이 짧거나 제2중족골이 긴 것이다. 그렇지만 편평족의 경우에는 중족골 길이가 정상이어도 생길 수 있다.

치료 방법의 제일 첫 번째는 중족골 패드를 중족골두 아치 밑에 두는 것이다.4) 중족골패드는 전족부통증으로 많이 걷지 않는 노인에게 유용하며 낙상 위험을 줄여줄 수 있다. 중족골패드가 효과가 없으면 개별 제작한 보장구(orthosis)를 사용하는 것이 좋다. 가능하면 수술은 피하는 것이 좋은데 중족골 절골술을 시행해도 오랜 시간이 지나면 실패할 가능성이 있기 때문이다.

5. 발뒤꿈치 통증(posterior heel pain)

발뒤꿈치 통증의 원인은 족저 근막염(plantar fasciitis), 족저 근종(plantar fibromatosis), 종골하 지방조직위축증(fat pad atrophy), 후종골점액낭염(retrocalcaneal bursitis), 종골 골극(calcaneal spur syndrome), 외측 족척 신경 제1 분지 신경 포착증(Boxter’s nerve), 종골의 피로성 골절(stress fracture) 등이 있으며 강직성 척추염이나 류마티스 관절염 환자에서도 흔히 보고되고 있다.

유발 요인이 다양하므로 효과적인 치료와 재발 방지를 위해서 상기 질환들의 정확한 감별 진단이 필수적이다. 기본적인 발의 이학적 검사, X-선 촬영과 함께 최근 근골격계 초음파검사에 의해 근육, 건, 인대, 근막, 관절 내 삼출액(effusion)까지 영상학적인 진단이 가능하다. 비스테로이드성 소염제 복용, 스트레칭 운동, 치료용 안창이나 실리콘 안창, 국소 스테로이드주사 및 야간 보조기 등 다양한 치료 방법을 단독 또는 복합적으로 증상의 경중과 치료 시기에 따라 이용한다.

6. 발목터널 증후군(tarsal tunnel syndrome)

발에는 손저림증을 유발하는 손목터널 증후군과 유사한 발목터널 증후군이 있다. 발목 내측 복사뼈와 종골(calcaneus)을 연결하는 굴근지지막(flexor retinaculum) 아래에서 후경골신경(posterior tibial nerve)이 눌리는 경우를 발목터널 증후군이라 한다. 굴근지지막 아래는 발바닥으로 가는 굴근의 건, 후경골신경, 후경골동맥과 정맥이 지나고 있다. 결절종(ganglionic cyst), 외상 후 유착, 종골이나 거골의 돌기(spur), 굴근의 건막염과 같은 만성 염증, 정맥염주(varicosities) 등 다양한 원인에 의해 굴근지지막 아래를 지나는 후경골신경이 압박될 때 발목터널 증후군이 생길 수 있으며, 생체역학적으로 종골의 외반 혹은 편평족으로 인해 발목 내측으로 과도한 압박이 가해지면서 발생하기도 한다. 압박성 신경병증의 일종이므로 신경전도 검사에서 이상이 관찰될 수 있으며, 초음파검사가 신경 압박의 일차적인 유발 원인을 규명하는 데 도움이 될 수 있다. 진단을 위해서는 환자의 병력과 이학적 검사 소견이 가장 중요하며, 굴근지지막 아래 후경골신경 부위를 타진할 때 발가락 끝까지 저린 증상(tinnel sign)이 진단에 도움을 주기도 한다. 치료는 신속하게 유발 요인을 제거하는 것이 가장 우선적이며, 통증이나 저린감의 치료를 위해 발목터널 내부에 스테로이드 국소주사요법을 실시하기도 한다. 또한 굴근지지막 내부의 압력 감소를 위해 외과적 감압술을 실시하기도 한다.

7. 굳은살, 티눈(callus, corns)

피부의 각질이 국소적으로 증식하여 두꺼워지는 것을 굳은살(callus)이라고 하며 발의 구조적인 이상, 혹은 신발이나 딱딱한 바닥에서 올라오는 반복적인 압박에 의해서 생긴다. 이 굳은살의 중심에 아주 딱딱한 아픈 부위가 있으면 이를 티눈(corns)이라고 한다. 치료는 발바닥의 과도하고 반복적인 압력을 제거하는 것이 가장 효과적이며, 발과 하지의 족부의학적 검사, 족적(foot print), 컴퓨터를 이용한 족저압검사(foot scan) 등으로 발바닥 압력에 대한 측정이 가능하다. 대개 기능성 안창 착용 후 보행 시 통증은 즉시 호전되며, 3–6개월 정도 지속적인 착용으로 발바닥 피부의 상태도 호전될 수 있다.

8. 족저근막염(plantar fasciitis)

발 질환 중에 일차진료의사에게 매우 흔한 질환으로 복저근막이 뒤꿈치 종골에 부착하는 부위의 뒤꿈치 통증을 호소한다. 편평족이나 요족(cavus foot)을 가진 사람에서 족저근막염 발생 위험이 높다. 40세에서 60세 나이에 주로 발생하지만 장거리 달리기를 하는 젊은 사람에서도 나타난다. 병력이 특징적인데 아침에 일어나서 첫 발을 디딜 때 또는 한참 쉬고 있다가 다시 걷기 시작할 때 통증을 호소한다. 한참 절뚝거리며 걷다 보면 워밍업이 되어 점차 통증이 가라앉는 경우가 종종 있다. 그렇지만 저녁때가 되어 하루 종일 체중 부하가 실리면 점점 더 아프기도 한다. 진찰 소견으로는 발뒤꿈치 내측의 근막 부착부위에 압통이 있다. 혈액검사로 염증 정도에 따라 ESR, CRP 등이 증가할 수 있으나 진단에 특징적이지는 않다.

발의 단순 X선검사가 다소 도움이 될 수 있는데 잠복해 있는 스트레스골절을 볼 수도 있고, 발 뒤꿈치의 골극을 발견할 수 있는데 이것이 진단 기준은 아니다. 한 연구에서 대조군의 46%에 비해 족저근막염 환자의 85%에서 종골 골극이 발견되어 유의하게 차이를 보였다.5) 근골격초음파 검사를 해 보면 건측에 비해 두꺼워진 족저근막과 부종으로 인한 에코 감소 소견을 발견할 수 있다.6) 족저근막염 진단에 있어 MRI 대비 초음파의 신뢰도는 민감도 80%, 특이도 88.5%로 높게 나타났다.7) 감별진단으로는 종골의 스트레스골절, 신경병성 통증, 골좌상, 골수염, 종양, Haglund 증후군 등과 구별해야 한다.

치료방법의 첫 번째는 족저근막과 종아리근육의 스트레칭이다. 맨발로 걷지 않도록 하고, 뒤꿈치패드를 사용해 보고, 과도한 달리기나 걷기를 피하고, 활동 후 냉찜질하고, 단기간 진통소염제를 복용하는 것이 도움이 된다. 초음파 유도하에 스테로이드 주사 또는 체외충격파 치료를 해볼 수 있다. 야간 발스플린트 착용은 연구에 따라 효과 여부가 분분하다. 덱사메타손 0.4% 6회 이온삼투요법이 장거리 런너에서 중등도의 효과를 보였다.8) 일반적인 예후는 좋은 편인데 80%의 환자에서 1년 내에 통증이 완화되었다.9)

결 론

일차진료에서 흔히 볼 수 있는 발 질환을 진료할 때에는 해부학적 구조를 잘 이해하고 있어야 하며 환자의 증상과 수상기전을 정확히 알아내기 위해 세심한 진찰을 한다면 대부분 진단이 가능하다. 필요한 경우 X선검사, 초음파검사, CT검사와 같은 영상의학적 검사를 이용하는 것이 확진에 도움이 된다.

CONFLICT OF INTEREST

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