Korean J Fam Pract 2021; 11(1): 14-21  https://doi.org/10.21215/kjfp.2021.11.1.14
Korean Alcohol Guidelines for Primary Care Physician
Jin-Gyu Jung1, Jong-Sung Kim1,*, Seok-Joon Yoon1, Sami Lee1, Soon-Ki Ahn2
1Department of Family Medicine, Chungnam National University Hospital; 2Public Health and Medical Services Office, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea
Jong-Sung Kim
Tel: +82-42-280-8172, Fax: +82-42-280-7879
E-mail: jjg72@cnuh.co.kr
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5945-0784
Received: April 24, 2020; Revised: May 19, 2020; Accepted: May 20, 2020; Published online: February 20, 2021.
© The Korean Academy of Family Medicine. All rights reserved.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Patients with drinking problems are commonly encountered by primary care physicians in clinical practice. This paper presents the care guidelines for dealing with such patients. The guidelines have been summarized below. Drinking problems can lead to common health problems; hence, it is necessary for primary physicians to develop their screening, treatment, and counseling capacity. All patients visiting the primary care clinics are recommended to undergo screening actively for drinking problems. Screening for drinking problems utilizes three questions (frequency, amount, and maximum amount) to determine if the patient is at risk. For Koreans, moderate drinking is defined as ≤8 drinks/week (1 drink=14 g alcohol) for men aged up to 65 years and ≤4 drinks/week for those aged >65 years; the limit for women is half of that defined for men. In particular, it is recommended that people with facial flushing reaction should maintain their alcohol consumption level at half of that of non-flushers. In order to treat patients with drinking problems effectively, the focus should be on their environment, particularly when using the family-oriented approach. It is recommended to determine the need for drug treatment depending on the patient’s symptoms, and follow-ups should be performed at appropriate periods. The use of anti-craving medications is recommended (e.g., naltrexone, acamprosate, and selective serotonin reuptake inhibitor). In order to counsel the patients effectively, the use of the “FRAMES’ Motivational Enhancement Interview” and “Insight Enhancement Counseling” is suggested.
Keywords: Korean; Drinking; Guidelines; Primary Care
서 론

음주 문제는 일차진료 현장에서 매우 흔한 문제이다. 이에 가정의학회에서는 일차진료 의사를 대상으로 한 진료지침을 발표한 바 있다.1) 하지만 아직까지도 일반 국민의 ‘알코올 중독’이라는 진단명에 대한 거부감으로 인하여 음주 문제 환자가 정신과 진료를 회피하고 일차의료에서 다루어지는 경우가 많다.

생애전환기 건강진단사업의 일환으로 음주 문제에 대한 선별검사가 시행되면서 일차의료에서 음주 문제에 대한 진단과 상담에 대한 진료지침의 필요성이 대두되었고, ‘생애전환기 건강진단 상담메뉴얼’에서 음주 문제 선별검사에 대한 평가와 상담에 대한 진료지침이 개발되어 검진기관의 의사들에게 배포되었다.

미국의 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)는 임상의사들이 사용할 수 있는 음주 문제 진료 가이드라인2)을 발표하였다. 이러한 지침에는 과음과 폭음의 정의, 음주 문제에 대한 5A’s 접근법이 자세하게 설명되어 있어서 임상의들에게 매우 유용하다. 한국에서도 Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) 설문지 문항에 맞춘 음주 관련 항목들이 국민건강영양조사나 국민건강보험공단의 검진 프로그램에 포함되어 이용하고 있다. 특히 1998년 최초 한국에 소개된 AUDIT3) 문항에 NIAAA의 표준화된 지침을 반영하여 2014년 개정한 AUDIT-KR (Korean revised version)은 위험음주와 알코올 사용 장애 선별에 있어서 높은 신뢰도와 타당도를 보이고 있어 일차진료현장에서 음주 문제 선별에 매우 유용하다.4) AUDIT-KR은 한국인이 많이 마시는 소주의 농도 변화를 반영하여 음주 잔 수를 계산함에 있어서 이러한 현실이 잘 반영되도록 알코올 14 g을 표준 1잔으로 계산하는 NIAAA 지침에 대해 한국에서 사용하는 음주관련 문항들에 대한 오류를 개선하여 일차 진료 현장에서 유용하게 사용할 수 있는 장점이 있다. 또한 과음과 폭음의 정의에도 미국인보다 적은 한국인의 체형과 한국에서 흔한 비활성형 aldehyde dehydrogenase (ALDH) 체질에 대한 개념이 고려되어 있지 않다. 이러한 음주량을 평가하는 문항들의 오류는 시급히 개선되어야 할 점이다.

본 진료지침은 기존의 권고안에 동양인에서 흔히 볼 수 있는 음주 관련 안면홍조 반응을 고려하여 한국인에서의 적절 음주량을 함께 제시한 개정판 음주 문제 진료지침이다.

본 론

1. 역학 및 임상적 특성

1) 유병률

최근에 미국에서 실시된 연구에 의하면 알코올 사용 장애 유병률은 29.1%이며, 이 중 19.8%만이 치료를 받은 적이 있는 걸로 나타났다.5) 한편 국내에서 2012년에 발표된 알코올 사용 장애 평생 유병률은 13.3% (남용 8.0%, 의존 5.3%)로 2001년의 알코올 사용 장애 15.9% (남용 7.8%, 의존 8.1%), 2006년의 알코올 사용 장애 16.2% (남용 9.2%, 의존 7.0%)에 비해 감소한 경향이지만 여전히 흔한 질환이다.6)

2) 음주 문제 진료가 자리잡지 못한 이유

일차의료에서 음주 문제에 대한 진료가 자리잡지 못하는 이유는 다음과 같다.

첫째, 음주 문제 환자의 50%–90%가 일차의료의사들에 의해 인지되지 않는다.7-9) 이러한 불충분한 진단에 관여되는 요인들로는 일차의료의사들의 음주 문제에 대한 의학적 훈련과 교육의 부족,10) 이로 인해 알코올 환자를 다루고 치료하는 데 있어서 자신감의 결여, 그리고 알코올 남용을 의학적 질환(medical illness)이라기보다는 도덕성의 결여나 사회적 문제로 보는 잘못된 개념 등이 포함된다. 또한 알코올 사용 장애라는 질환이 갖는 이해하기 힘든 임상 양상도 일차 의료인들이 음주 문제를 인지하는 데 어려움을 초래한다.

둘째, 음주 문제를 진단하더라도 의사가 쉽사리 개입하지 않으려 한다.11) 즉 문제 음주자로 생각되는 환자와 음주에 대해 대화하는 것을 꺼리는 의사가 많다. 이와 관련된 요인으로는 촉박한 진료시간, 인내심의 부족, 효과적으로 문제를 다룰 스킬이 부족하거나, ‘알코올리즘은 잘 치료가 되지 않는다.’는 비관론적인 태도가 포함된다. 결국 음주 환자와 ‘조용한 결탁’을 통해 음주 문제를 덮게 되며, 음주 문제 자체에 대한 치료는 도외시한 채 신체적 합병증에 대한 치료만으로 치료를 종료하여 다시 재발하고 또다시 초래된 신체적 합병증으로 내원하는 악순환을 반복하게 된다.

셋째, 일차의료에서 항갈망제(anticravings) 사용에 대한 보험적용 제한으로 인해 환자의 순응도가 떨어져서 효과적인 약물치료가 되지 못하고 있다.

3) 음주 문제 진료 활성화 대책

첫째, 일차의료를 담당할 의사를 대상으로 하는 수련과정이나 연수교육을 통해 음주 문제에 대한 교육을 강화하여 음주 문제에 대한 선별검사, 진단, 치료 및 심리상담에 대한 임상진료 능력을 갖추도록 해야 한다.

둘째, 음주 문제를 진료하는 일차의료 환경에서 항갈망제 사용에 대한 건강보험의 규제가 없어야 한다. 항갈망제의 표준 사용기간에 맞게 최소 3–6개월 이상을 투여할 수 있도록 배려해야 한다.

셋째, 사회적으로는 알코올 사용 장애를 포함한 정신질환에 대한 편견을 없애기 위한 정책과 사회적 운동이 필요하다.

2. 음주 문제 선별

1) 일차의료에서 음주 문제 선별의 필요성

2008년 USPSTF12)는 일차의료에서 임신 여성을 포함한 모든 성인에게 알코올 남용에 대한 선별 검사와 행동 상담 중재를 실시할 것을 권고한다. 2005년 NIAAA2)는 모든 환자에게 음주 여부를 물은 후, 음주하는 경우가 위험 음주(과음이나 폭음)에 해당되는지를 조사하라고 권유한다. 과음이나 폭음에 해당될 경우 단순한 ‘위험 음주’ 상태인지 ‘알코올 사용 장애’인지를 평가하도록 권고한다. 미국의학협회(American Medical Association),13) Canadian Task Force on Preventive Health Care는 일차 진료에서 모든 환자에게 알코올 남용에 대해 선별하고 선별에 양성인 사람을 대상으로 단기 상담 중재를 실시하라고 한다. 2008년 American College of Obstetricians and Gynecologists14)는 임신이거나 임신을 계획하는 모든 여성에게 알코올이 태아에 미치는 해로운 영향과 단주가 가장 안전한 것임을 상담하도록 권고하였으며, 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics)는 이에 더하여 일상적인 위험 행동 평가 시에 음주와 약물의 위험성에 대해 부모와 상의할 것을 권고하고 있다. 미국소아과학회와 미국의학협회15)의 Guidelines for Adolescent Preventive Services는 모든 소아와 청소년들에 대해서 음주 여부를 물어야 하며, 부모에게 단주를 충고할 것을 권한다.

2) 일차의료에서 음주 문제 선별검사의 실질적인 효과가 적은 이유

일차의료기관에서 표준화된 사후조치 프로그램이 없이 단순히 음주 문제를 선별하는 것은 효과적이고 충분한 치료로 이어지지 못하기 때문에 효과가 없다. 또한 일차의료에서 정신과에 의뢰를 하더라도 정신과 치료에 대한 환자의 편견과 거부감으로 인해 동기 유발이 어렵고 결과적으로 환자의 순응도가 낮다.

3) 음주 문제 선별 방법 권고안

미국 NIAAA2)는 음주 문제 선별을 위해 가장 간편한 세 가지 질문을 제안한다. 즉 (1) 주당 평균 음주 횟수, (2) 1회 평균 음주량, (3) 1회 최대 음주량을 물어서 음주 습관이 위험 음주인지, 아니면 적절 음주인지를 의사가 확인하는 것이다. 음주량을 평가함에 있어서는 표준 잔으로 환산하여 계산한다. NIAAA2)에서는 알코올 14 g을 표준 1잔으로 규정하고 있으며, 80 proof 양주 1.5온스(≒45 mL), 포도주 5온스(≒150 mL), 맥주 12온스(≒350–360 mL)를 각각 표준 1잔으로 제시하고 있다. 이는 양주, 포도주에 맞는 잔으로 각각 1잔에 해당한다. 맥주는 캔맥주 1캔, 작은 병맥주 1병, 생맥주 350 mL에 해당한다. 막걸리는 막걸리 사발로 1사발(≒300 mL), 20%의 소주는 4분의 1병(≒90 mL)에 해당한다. 기타의 술은 ‘술의 양(mL)×술의 도수(%)×알코올 비중(0.79)=술에 함유된 알코올 양(g)’ 공식을 이용하여 계산한다.16)

한국인에서 음주량과 심혈관 질환 위험도,17) 알코올과 고혈압,18) 인슐린저항성,19) 대사증후군,20) 음주량과 호모시스테인,21) 음주량과 음주표지자와의 관련성22)을 살핀 최근 연구들을 종합해 보았을 때, 적절 음주는 표준 1잔(알코올 14 g)을 기준으로 일주일에 남성 8잔(소주 2병) 이하, 여성 4잔(소주 1병) 이하였다.23) 또한, 한국에서 이루어진 연구들을 문헌 분석한 결과(Lee 등24))에서는 비활성 ALDH를 가져 알코올 분해 능력이 떨어지는 사람 즉, 음주 후 즉각적인 안면홍조가 발생하는 사람들은 비홍조군의 절반에 해당하는 음주량(남성 4잔 이하, 여성 2잔 이하)이 적절 음주량으로 결론을 제시한 바 있다.23) 또한 미국 National Center for Health Statistics24)에 따르면 성인 남성 89.7 kg, 여성 77.3 kg이었다. 반면 2017 국민건강영양조사25) 따르면 한국 남성은 72.3 kg, 여성은 57.7 kg으로 미국인의 평균 몸무게가 1.24–1.34배 더 높았다. 따라서 폭음의 기준 역시도 NIAAA에서 제시하는 4잔(노인, 여성 3잔) 초과보다 낮은 3잔(노인, 여성 2잔) 초과로 보는 것이 타당하다 사료된다. NIAAA에서 제시하는 과음과 본 가이드라인에서 제시한 과음 기준을 사용하여 알코올 사용 장애에 대한 민감도와 특이도를 비교한 연구 결과26)도, 이번에 제시한 권고안이 한국인에서 알코올 사용 장애 선별에 적절함을 확인할 수 있었다. 이러한 연구 결과들은 섭취하는 음주량뿐 아니라 개인의 나이, 성별, 음주에 대한 취약성(안면홍조)을 고려한 접근이 필요하다는 결과로 해석되며, 개인별 특성을 고려하여 적절 음주량을 초과한 경우 위험 음주군으로 의심하고 음주 문제를 평가하는 것이 타당하다.

국내에서 타당성 연구가 이루어진 음주 문제 선별 설문지로는 AUDIT, CAGE, Michigan Alcoholism Screening Test 등이 있다.27) Carbohydrate-deficient transferrin, gamma-lutamyl transferase, mean corpuscular volume, aspartate transaminase, 중성지방 등의 생물학적 지표들을 활용하여 음주 문제 선별을 보조한다.

3. 일차의료에서 음주 문제에 대한 평가와 개입

1) Step 1. Ask about alcohol use (음주 습관 조사)

모든 환자에게 음주하는지를 묻는다. 음주하지 않는다면 원래 음주하지 않는 것인지, 음주 문제가 있어서 끊고 있는 것인지를 확인하고 종결한다. 음주한다면 적절 음주인지 위험 음주(과음 또는 폭음)인지를 평가한다(Table 1). 음주하고 있지만 위험 음주 상태가 아닌 경우는 적절 음주에 대한 교육(주당 평균 음주량과 1회 최대 음주량의 기준)을 실시한다. 위험 음주 상태인 경우는 step 2로 진입하여 알코올 사용 장애에 대한 진단적 면담을 실시한다.

Table 1

Definition of at-risk drinking

Heavy drinking(drinks per week)Binge drinking(drinks per drinking)


NIAAAKoreanNIAAAKorean
Male>14>8 (4a)>4>3 (1.5a)
Female, male aged ≥65 y>7>4 (2a)>3>2 (1a)
Female aged ≥65 yNA>2 (1a)NA>1 (0.5a)

1 drink=14 g alcohol: 350 mL of draft beer, rice wine 300 mL (1 bowl), wine 150 mL, 19% soju 94 mL (1/4 bottle), whisky 45 mL (1 shot).

NIAAA, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; NA, not applicable.

aPerson with inactive aldehyde dehydrogenase form (flushing reaction at drinking).



2) Step 2. Assess for alcohol use disorders (알코올 사용 장애 평가)

위험 음주인 경우 알코올 사용 장애(알코올 남용 또는 알코올 의존)에 해당되는지를 평가한다. 알코올 사용 장애에 해당되지 않으면 ‘단순 위험 음주’로 진단한다. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition (DSM-5) 진단기준28)의 알코올 사용 장애는 최근 1년 동안 음주 때문에 반복적으로 나타나는 증상으로 진단한다(Table 2).

Table 2

AUD criteria (DSM-5)

Impaired control1. Larger amounts or over a longer period drinking than was intended.( )
2. There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control alcohol use.( )
3. A great deal of time is spent in activities necessary to obtain alcohol, use alcohol, or recover from its effects.( )
4. Craving, or a strong desire or urge to use alcohol.( )
Social impairment5. Recurrent alcohol use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home.( )
6. Continued alcohol use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems.( )
7. Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced.( )
Risky use8. Recurrent alcohol use in physically hazardous situations.( )
9. Alcohol use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem.( )
Pharmacological criteria10. Tolerance( )
11. Withdrawal( )

The presence of at least two of these symptoms indicates an AUD. The severity of an AUD is graded mild (the presence of 2 to 3 symptoms), moderate (the presence of 4 to 5 symptoms), or severe (the presence of 6 or more symptom).

DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition; AUD, alcohol use disorder.



3) Step 3. Advise and assist (충고 및 도움)

(1) Advise

단순 위험 음주에 대해서는 적절 음주 또는 일정 기간의 단주를, 알코올 사용 장애(알코올 남용 또는 알코올 의존) 환자에 대해서는 단주를 분명하게 권고한다.

(2) Assist

단순 위험 음주인 경우 신체적 합병증 평가, 동기부여 상담을 실시한다. 알코올 사용 장애 환자에 대해서는 신체적 합병증 평가 및 동기부여 상담 외에 알코올 유도성 장애 평가, 약물치료(금단 증상 치료, 항갈망제), 전문가 자문을 고려하고, 익명의 알코올 중독자들 모임(alcoholics anonymous, AA)과 같은 자조그룹 참여를 돕는다.

4) Step 4. At follow-up (추적 관리)

단순 위험 음주 환자에 대한 초기 추적 간격은 1–2주 정도가 적당하다. 추적 기간의 음주 습관과 목표에 도달 여부를 점검한다. 목표에 도달하지 못한 환자에게는 변화가 어려운 것임을 인지시키고 작은 긍정적 변화라도 지지해준다. 목표 도달의 장애물을 점검하고 목표를 단주로 변경할 것을 고려한다. 환자에게 중요한 사람들의 도움을 고려하도록 한다. 음주 조절 또는 단주하지 못할 경우 알코올 사용 장애에 해당되는지 진단을 재점검한다. 목표에 잘 도달한 환자는 강화와 지지를 해주며 환자가 음주를 원할 경우 음주 목표를 상황에 따라 재조정한다. 문제가 생기면 언제든지 다시 방문하도록 하며 최소한 1년에 1회 음주 상황을 재점검한다.

알코올 사용 장애 환자에 대해서는 처음에 1–2일 간격으로 추적하면서 금단 증상을 관찰하다가 금단 증상이 사라지면 점차 추적 간격을 늘린다. 짧은 기간의 추적과 단기 목표를 설정하는 것이 환자에게 심적인 부담을 적게 준다. 음주 문제 환자의 빈번한 재발이 의료진에게 좌절감을 안겨줄 수도 있으나 식이요법을 제대로 지키려고 노력하지 않는 당뇨병 환자처럼 만성 질환의 하나로 접근해야 한다. 재발은 치료의 실패가 아니라 환자에게 의학적 도움이 필요한 시기일 뿐이다. 단기 목표의 도달 여부와 목표를 위해 시도한 환자의 구체적인 행동을 점검하고 생물학적인 추적검사 자료를 검토한다. 목표에 도달하지 못한 환자에게는 변화가 어려운 것임을 인지시킨다. 단주 또는 조절 음주를 위해 노력한 것이 있다면 지지해주고 의학적 권고 사항은 단주라는 것을 분명하게 말한다. 음주로 인해 발생한 신체적, 정신적, 사회적 문제를 재점검한다. 전문 치료 의사의 자문, 자조 그룹 참석, 환자에게 중요한 사람들의 도움, 항갈망제의 처방을 고려한다. 목표에 도달한 환자는 강화와 지지를 해주며 전문 치료 의사와 협진을 고려한다. 혈압 수치, 혈액 검사 수치와 같은 생물학적 지표의 호전을 피드백으로 활용한다. 1년 이상 지속적으로 단주 또는 조절 음주 상태를 유지할 때 DSM-5 진단 기준28)의 ‘지속 완전 관해’ 상태에 해당되어 일차적인 성공으로 평가할 수 있다.

4. 가족 중심의 진료 접근

가정은 음주 문제의 발생, 유지, 치료에 있어서 중요한 요소이다. 음주 문제 환자의 가정(alcoholic family)은 가족구성원들이 환자의 음주 문제에 장기간 적응하는 과정을 통해 다양한 가족 역동(family dynamics)을 형성한다. 이러한 가족 역동은 음주 문제 환자가 회복하는 과정의 큰 장애물이 될 수도 있다. 일차의료의사는 가족중심진료를 통해 음주 환자의 가정에서 보이는 다양한 역동적 변화를 이해하고 접근해야 한다.11)

또한 환자가 단주를 결심한다고 하더라도 음주를 강권하는 사회적 환경 속에서 생활하는 한 이러한 결심이 실행되기는 어렵다. 환자와 가깝게 생활하는 주변 사람들을 치료체계에 합류시켜 회복을 위한 지지망으로 바꾸어 주었을 때 음주 문제에서 벗어난 생활을 유지하기 쉽다. 특히 집단의 영향을 많이 받는 한국 문화에서는 가까운 동료들로 구성된 ‘회복적인 지지망’의 유무가 결과에 결정적인 역할을 한다. 일차의료의사는 AA, 가족모임(Alanon), 지역 알코올 상담 센터, 시민 단체, 가정방문 간호사, 자원봉사와 같은 지역사회 자원을 활용할 수 있어야 한다.

5. 약물치료

1) 급성 중독기 치료

급성 중독(acute intoxication) 상태에 대해서는 대부분 특별한 치료가 필요하지 않지만, 알코올성 혼수는 호흡 마비의 위험을 잘 넘기고 필요한 경우 투석을 고려한다. 낮은 혈중 알코올 농도에 동반된 혼수는 다른 질환을 의심한다(다른 약물 섭취, 뇌막염, 두부 손상, 간성 뇌증). 공격적인 행동이 계속될 때는 반감기가 짧은 로라제팜 1 mg (경구)이나 haloperidol 5 mg (근주)을 사용할 수 있다.

2) 탈독기 치료

알코올 금단(withdrawal) 증상에 대해서는 벤조다이아제핀 계열의 약물을 1주일 정도 사용한다. 반감기가 긴 클로로다이아제폭사이드와 다이아제팜이 선호된다. 노인이나 간 기능이 저하된 환자는 반감기가 짧은 로라제팜이나 옥사제팜을 사용한다. 클로로다이아제폭사이드는 진전 섬망과 금단 간질을 예방하는 효과가 크고 반감기가 길어서 감량하지 않고 끊을 수 있는 장점이 있다. 심각한 금단 증상으로 입원한 경우 클로로다이아제폭사이드 30–60 mg (다이아제팜 10–20 mg, 로라제팜 2–4 mg에 해당)을 하루 용량으로, 금단 첫날에 4회 분할 처방하고 2일 간격으로 20%–30%씩 감량하여 끊는다. 외래에서는 금단 증상이 없거나 경한 경우가 대부분이므로 위 용량의 2분의 1 정도로 처방하거나 처방없이 환자를 매일 오도록 하여 금단 증상을 관찰한다.11) 알코올 금단기에는 경구용 thiamine을(30–60 mg/일) 유지시킨다. 포도당 수액 정맥주사는 thiamine의 고갈을 더욱 조장하여 섬망 증상이 악화될 수 있으므로 수액 1 L당 50–100 mg을 반드시 섞어서 투여한다. 또한 금단 경련의 과거력이 있거나 마그네슘의 보충이 필요한 경우는 1.5 g을 하루 용량으로 3회 분할하여 금단 기간에 사용한다. 일시적인 자율 신경계 항진(빈맥, 혈압 상승)에 대해서는 atenolol (50–100 mg/일)을 처방한다. 섬망이나 환각 증상이 심한 경우 일시적으로 할로페리돌 5 mg (또는 로라제팜 1–2 mg을 동시에)을 근주하거나 경구로 투여할 경우에는 3–4.5 mg을 하루 용량으로 2–3회 분할하여 처방한다. 탈독기의 벤조다이아제핀 사용은 혈중 알코올과 함께 과도하게 중추 신경계를 억제할 수 있고 항정신성 약물은 금단 간질에 대한 역치를 낮출 수 있으므로 주의해서 사용한다.11)

3) 유지기 치료

음주에 대한 조절 능력이 부족하거나(한동안 금주하다가 한 번 마시기 시작하면 계속 마심), 음주 충동이 강한 환자에 대해서는 금단 증상이 종료된 후 항갈망제를 3–6개월 이상 사용한다.

4) 항갈망제

음주 충동에는 γ-aminobutyric acid (GABA), 세로토닌, 오피오이드 등의 신경전달물질이 관여한다. 이들 수용체가 음주 시에 활성화되어 음주 충동을 강화시키는 것으로 알려져 있다. 일차의료에 추천되는 항갈망제는 naltrexone, acamprosate, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) 계통의 항우울제이다. 날트렉손은 오피오이드 수용체 길항제로 음주에 의한 긍정적 강화 효과(음주 시의 기분 좋은 느낌)를 차단하며 0.5–1 T (25–50 mg)을 하루에 1회 처방한다. 날트렉손은 간에서 대사되기 때문에 간 기능이 저하된 경우에는 주의가 필요하다. 아캄프로세이트는 GABA 수용체를 활성화시켜 단주 기간에 경험하는 부정적 강화 효과(금주 시의 기분 나쁜 느낌)를 차단하며 4–6 T (1,332–1,998 mg)을 하루에 2–3회 분할 처방한다. 아캄프로세이트는 간에서 대사되지 않고 신장으로 배설되기 때문에 간에 대한 위험성은 없으나 신장 기능이 저하된 경우에는 용량을 조절한다. SSRI 계통의 약물은 우울증이 동반된 경우 유용하다.11)

6. 음주 문제 상담 및 심리치료

1) FRAMES 동기부여면담(motivational enhancement counseling)

일차의료에서 환자의 행동 변화를 위해 사용할 수 있는 짧은 상담법이다. ‘FRAMES’로 표현되는 6가지 요소를 포함한다(Table 3). 즉 음주로 인한 생물의학적 검사 소견이나 객관적인 문제점을 환자에게 알려주고(Feedback), 음주 행동 변화에 대한 환자의 책임을 강조하며(Responsibility), 환자의 상태에 따라 적절음주, 일정 기간의 단주, 완전 단주에 대한 분명한 충고(Advice), 음주 행동 변화를 위한 구체적인 방법들을 알려주고 환자가 선택하게 하는 것(Menu), 환자의 상황을 공감하고 이해하려는 면담 태도를 보이며(Empathy), 변화할 수 있다는 환자의 자기 효능감을 증진시켜 주는 것(Self-efficacy)이다.2)

Table 3

FRAMES motivational enhancement interview

ElementContentsExamples of conversation
① FeedbackProvision of objective evidences“Liver function became worse due to heavy drinking.”
“You have withdrawal symptoms.”
② ResponsibilityEmphasis of responsibility for changes“Other people cannot change your behaviors.”
“You have to change by yourself.”
③ AdviceAdvices to improve problematic behaviors“Problems will be worsened as long as your drinking continues.”
“Changes are needed.” “Moderate drinking is needed.”
“You have to quit drinking.”
④ MenuProvision of various strategies that patients can choose“Would you determine the drinking frequency?”
“Would you determine the quantity of drink?”
“Why don’t you do this when you drink?”
“Would you write a drinking diary?”
“May I connect you to an alcohol education program?”
⑤ EmpathyInterview attitudes with warmly understanding of patients“You were in such a situation so you had no choice but to drink.”
“You must have been feeling bad.”
“Your family members are very worried.”
⑥ Self-efficacyEnhancement of patients’ self-esteem that they can change“If you try a little, you have a very strong possibility to get better.”
“You have a strong will so you can do well.”


2) 병식개선면담(insight-oriented counseling)

환자의 병식 상태가 회복에 중요한 역할을 하지만, 많은 음주 문제 환자들의 병식이 매우 부족하여 치료에 장애물이 되는 현실이다.29) 심각한 알코올 의존이면서도 병식이 없는 환자인 경우 병식 개선을 위해 병식의 5가지 요소에 초점을 두어 외래에서 5회의 면담을 1회당 10분 정도 시행한다.11) 각 세션의 주제에 대해 환자의 생각이나 느낌을 먼저 들어본 후 의료진이 의학적 관점에서 지지적이고 교육적인 면담을 실시하는 형태로 진행한다. 그룹으로 1회당 40–50분 정도의 프로그램으로 진행할 수도 있다. 병식 평가 설문지(Hanil Alcohol Insight Scale)를 이용하여 병식의 개선 정도를 확인할 수 있다.30)

(1) 문제지향 상담

자신의 음주문제로 인한 현실을 자각하도록 돕는 것에 초점을 둔다. 문제를 스스로 성찰할 수 있도록 음주와 관련된 검사기록을 제시해주고 정신 사회적 문제를 함께 점검해나가는 과정을 통해 음주문제가 있다는 것과 치료의 필요성에 대한 타협을 이끌어낸다.

(2) 조절지향 상담

알코올의존의 핵심 증상인 조절력 상실, 음주충동, 금단증상에 초점을 맞춘다. 알코올 의존이 개인의 도덕적인 문제가 아니라 치료가 필요한 의학적인 질환임을 이해시킨다. 일단 음주를 시작하면 의지와 상관없이 음주행위가 중지되지 않고 지속되는 환자에게 알코올의존과 관련한 뇌의 생물학적 변화를 설명해주는 것도 좋은 방법이다.

(3) 주위지향 상담

가족, 주위 사람들로 형성된 공동체에서 차지하는 자신의 진정한 의미를 탐색하도록 돕는 것에 초점을 둔다. 음주문제는 가정에 만성적으로 스트레스적인 환경을 조성하여 구성원에게 다양한 정신적 영향을 미친다. 그러나 환자는 자신의 음주문제로 인한 가족과 주위사람의 고통을 자각하지 못하는 경우가 많다. 또한 자신이 처한 현재상황의 원인을 주위 사람의 탓으로 돌리며 원망하기도 한다. 공동체 속에 숨어있는 사랑이라는 보석을 끄집어냄으로써 깨달음을 얻을 수 있도록 돕는다.

(4) 치료지향 상담

회복을 위해 변화하고자 하는 환자의 동기부여에 초점을 맞춘다. 상황을 극복하기 위해서는 자신이 변화해야 할 필요성을 느끼고 자신을 도와줄 수 있는 주변의 치료적 환경을 받아들이는 것이 중요하다. 환자의 적극적인 회복의지와 함께 의료진, 단주모임, 가족, 주변동료로 구성된 치료체계에 합류하도록 돕는다.

(5) 단주지향 상담

변화의 구체적인 목표를 설정하는 것에 초점을 맞춘다. 단주 또는 조절음주의 선택은 목표에 대한 환자의 구체적인 신념체계이다. 알코올의존 환자는 구체적인 목표가 없이, 막연히 술을 적게 먹겠다고 생각하는 경우가 많다. 목표가 있더라도 단주보다는 조절음주인 경우가 많다. 구체적인 양과 음주빈도를 설정하여 조절음주를 목표로 노력해볼 수도 있다. 그러나 조절음주 목표가 계속 실패하는 경우에는 목표를 단주로 재설정해야 한다.

7. 음주 문제 환자의 의뢰

일차의료의사는 전문적으로 알코올 치료 프로그램을 갖춘 병원을 지역사회자원으로 잘 활용하여야 한다. 일차의료에서 음주 문제 환자 진료 시 정신건강의학과에 의뢰가 필요한 경우로는 1) 섬망, 환각 등 금단 증상이 심각한 경우, 2) 재발이 반복되는 경우, 3) 보다 집중적인 치료 프로그램에 합류하고자 하는 동기가 있는 경우, 4) 성격 장애 등 심각한 정신병리가 동반된 경우 등이다.

결 론

본 진료지침은 기존의 권고안에 동양인에서 흔히 볼 수 있는 음주 관련 안면홍조반응을 고려하여 한국인에서의 적절 음주량을 함께 제시한 개정판 음주 문제 진료지침이다. 또한 음주 문제는 일차진료 현장에서 매우 흔한 문제이다. 이에 가정의는 이에 대한 선별검사, 진단, 치료 및 상담에 대한 능력을 갖추어야 할 것이다.

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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