노인 인구의 급격한 증가와 함께 생활 습관의 변화, 의료시스템의 발전으로 비만, 고혈압, 이상지질혈증 이외에도 심혈관질환 등 만성질환 유병률이 전반적으로 증가하고 있다.1) 국내 성인에서 가장 흔한 만성질환은 고혈압, 당뇨병, 이상지혈증으로 2016년 국민건강영양조사 결과에 의하면 전년 대비 당뇨병 2.7%, 고콜레스테롤혈증 6.5%, 비만 3.1%, 고혈압 2.3%로 유병률이 증가하였다.1) 일반적으로 연령에 따른 만성질환의 유병률 변화는 40세부터 70세까지 급격히 증가하다가 안정기에 도달하는 S형 곡선 양상을 보여 고 연령군에서 복합만성질환의 규모가 급격하게 증가한다.2) 만성질환은 일반적으로 노인성 질환으로 여겨왔으나 최근 중년기에도 만성질환 발생이 증가하고 있다.
한 연구에서 인구집단의 구성비를 보면 노인 인구에 비해 청장년층의 인구 규모가 크므로, 복합만성질환자의 비율이 청장년층에서 더 낮지만 복합만성질환자 수가 더 많아서 복합만성질환이 건강에 미치는 영향이 청장년층에서 더 크다고 하였다.3) 중년기에 세포노화와 함께 면역기능의 저하 등이 심해지고 외부 스트레스나 질병에 대한 저항력이 감소하여 만성질환과 악성질환의 발생 가능성이 증가하였다.4) 복합만성질환이 있으면 각 질환에 대한 치료를 받게 되므로 다약제복용(polypharmacy), 약물 부작용 발생 및 여러 의료기관을 방문하게 되므로 상충되는 의학적 권고를 받을 가능성이 증가하고,5-7) 환자의 기능상태 악화와 장애 및 사망률을 증가시킨다.8,9) 이런 복합만성질환의 영향이 중년기에 발생한다면 사회경제적으로 미치는 영향이 더 크다고 볼 수 있다.
개별 만성질환보다 복합만성질환에 의한 의료비가 전체 의료비에서 차지하는 비율이 훨씬 큰데, 한 연구에서 만성질환의 숫자와 의료비가 양의 상관관계를 보였다.10,11) 2009년도 외래이용 의료비(비급여 제외)를 비교하면 비복합만성질환자에 비해 3개 이상 복합만성질환자에서 외래이용 의료비를 2.6배(613,902원 vs 233,869원) 더 많이 지출하였다.12) 20세 이상 한국인 중 40%가 한 개 이상의 만성질환이 있고 이들 중 40%가 2개 이상의 만성질환이 있으며 이들이 사용하는 의료비가 전체 의료비의 60%를 차지하였다.8)
청장년층에서 복합만성질환이 증가하고 복합만성질환이 병∙의원 이용과 의료비 상승에 중요한 영향을 미치고 있지만, 국내에서 복합만성질환이 입원에 미치는 영향에 대한 연구는 부족하다. 이에 본 연구는 국민건강영양조사 제6기 자료를 이용하여 중년 성인에서 복합만성질환과 입원과의 연관성을 보고자 하였다.
본 연구는 제6기 2013–2015년 국민건강영양조사 자료를 활용하였다. 국민건강영양조사는 한국인의 건강상태와 영양 상태를 파악하고 평가하는 목적으로 질병관리본부에서 주관하는 전국 단위의 조사로, 층화된 다단계 집단 확률 추출법(stratified multistage clustered probability sampling method)을 통해 대상자를 선정하였다. 대상자는 건강상태, 건강 행태, 영양 평가 및 건강 검진 관련 항목으로 이루어진 설문지에 답변하였다. 조사대상자 22,948명 중 만 40세 이상, 65세 미만의 성인은 8,329명으로 이들 중 1년간 입원이용 여부가 없는 경우와 만성질환에 대한 자료가 없거나 만성질환이 없는 경우를 제외하여 최종 4,460명을 분석에 이용하였다(Figure 1). 만성질환이 1–2개 있는 군과 3개 이상인 복합만성질환군 두 군으로 나누어서 보았다.
Figure 1. The flow chart of this study. KNHANES, Korea National Health and Nutrition Examination Survey.
1) 인구사회학적 특성
대상자의 나이는 40–44, 45–49, 50–54, 55–59, 60–64의 5그룹으로 나누었다. 결혼 여부는 기혼 및 유배우자와 이혼, 별거, 미혼 등 현재 혼자인 경우로 나누었고 사회경제적 상태는 민간보험 가입 유무로 분류하였다. 교육수준은 12년 이하, 12년 초과로 나누어 고등학교 졸업을 기준으로 분류하였다. 체질량지수는 저체중(<18.5 kg/m2), 정상(≥18.5, <25 kg/m2), 비만(>25 kg/m2)으로, 주관적 건강상태는 나쁘거나 매우 나쁜 경우(bad), 보통(usual), 좋거나 아주 좋은 경우(good) 세 군으로 분류하였다.
2) 복합만성질환과 질병 입원
복합만성질환에 대한 기준은 일반적으로 2개 이상의 만성질환으로 구분하는 경우가 많다. 그러나 본 연구에서는 기존 연구 결과에서 3개 이상의 만성질환을 기준을 했을 때 더 중요한 연관성을 보였기 때문에 이를 근거로 하여13) 3개 이상의 만성질환 보유자를 복합만성질환자로 정의하였다. 복합만성질환자 구분에 포함된 만성질환 중 고혈압, 이상지혈증, 당뇨병은 검진 조사항목과 건강 설문 조사 항목 결과를 바탕으로 하였다. 수축기 혈압이 140 mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 90 mmHg 이상 또는 고혈압 약물을 복용한 경우 고혈압으로 정의하였고 공복혈당이 126 mg/dL 이상이거나, 의사의 진단을 받았거나, 혈당강하제를 복용하고 있거나, 인슐린 주사를 투여받고 있는 경우 당뇨병으로 정의하였다. 총콜레스테롤이 240 mg/dL 이상, 콜레스테롤강하제를 복용하고 있거나 중성지방이 200 mg/dL 이상인 경우 이상지혈증으로 정의하였다. 그 외 뇌졸중(중풍), 심근경색증, 협심증, 골관절염, 류마티스성 관절염, 골다공증, 폐결핵, 천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 우울증, 신부전, 갑상선 질환, B형간염, C형간염, 간경변증 등 질환은 건강 설문 조사 이환 조사 결과를 근거로 하여 질환이 있는지를 확인하였다. 질병 입원 여부는 지난 1년간 입원한 적이 있는지를 물어서 응답한 결과를 분석하였고 지난 1년간 입원이용이 있는 경우를 입원이 없었던 경우와 비교하였다.
3) 건강 행태
건강 행태로는 흡연, 음주, 운동 여부를 조사하였다. 흡연 여부는 현재 흡연 여부를 확인하였고 현재 흡연자 중 일생 동안 100개비 이상 흡연한 경우 현재 흡연자로 나머지는 비흡연자로 나누었다. 음주상태는 음주 횟수를 물어서 주 1회 이상 음주한 경우와 주 1회 미만으로 구분하여 분석에 포함하였다.14) 운동은 건강 설문 항목 중 일주일 근력운동을 활용하여 2일 이하, 3일 이상으로 구분하였다.
국민건강영양조사 자료는 복합표본 설계방법을 사용하였으므로 층화, 집락, 가중치를 반영하여 복합표본 자료분석을 실시하였다. 복합만성질환의 유무에 따른 인구사회학적 특성, 건강 행태, 주관적 건강상태 등의 차이를 알아보기 위하여 카이제곱검정을 시행하였다. 복합만성질환과 나이, 성별, 결혼 여부, 민간보험 가입 여부, 교육수준, 흡연, 음주, 운동, 비만도, 주관적 건강상태의 연관성을 알아보기 위하여 단변량 및 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 복합만성질환과 지난 1년간 입원과의 연관성을 알아보기 위해 나이, 성별, 비만도, 결혼 여부, 민간보험 가입 여부, 교육수준, 흡연, 음주, 운동, 주관적 건강상태를 모두 보정하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
통계분석은 IBM SPSS statistics ver. 21.0 프로그램(IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였고, 유의수준은 P<0.05를 기준으로 하였다.
복합만성질환 유무에 따른 연구대상자의 기본적인 특성을 Table 1에 제시하였다. 복합만성질환이 있는 연구대상자는 800명으로, 결측치가 있는 대상자를 제외한 7,063명 중에서 11.3%, 만성질환이 1개 이상 있는 대상자 4,460명 중에서 17.2%에 해당하였다. 만성질환이 1–2개 있는 군에 비해 3개 이상인 복합만성질환이 있는 경우 나이가 더 많았고, 이혼, 미혼 등 배우자가 없는 경우가 더 많았고, 교육수준이 낮으며, 민간보험이 가입되어 있지 않은 경우가 더 많았다(P<0.001). 비만이 더 많고, 주관적 건강상태도 나쁘다고 인식하는 경우가 많았지만(P<0.001), 흡연, 음주 횟수, 근력 운동 횟수는 두 군에서 차이를 보이지 않았다.
The general characteristics of the study population according to multimorbidity
| Variable | Multimorbidity (n=800) | Non-multimorbidity (n=3,660) | P-value |
|---|---|---|---|
| Sex | 0.123 | ||
| Male | 320 (48.1) | 1,611 (51.6) | |
| Female | 480 (51.9) | 2,049 (48.4) | |
| Age | <0.001 | ||
| 40–44 | 38 (6.1) | 606 (18.4) | |
| 45–49 | 78 (14.6) | 577 (19.4) | |
| 50–54 | 126 (20.3) | 844 (25.0) | |
| 55–59 | 227 (26.8) | 859 (21.9) | |
| 60–64 | 331 (32.2) | 774 (15.3) | |
| Marital status | 0.001 | ||
| Married | 635 (78.8) | 3,088 (84.9) | |
| Unmarried | 165 (21.2) | 572 (15.1) | |
| Education (y) | <0.001 | ||
| 12 or less | 414 (47.0) | 1,312 (32.2) | |
| More than 12 | 386 (53.0) | 2,348 (67.8) | |
| Currently smoking | 0.487 | ||
| No | 645 (74.8) | 2,909 (76.3) | |
| Yes | 155 (25.2) | 751 (23.7) | |
| Alcohol (times/wk) | 0.723 | ||
| More than 1 | 613 (72.1) | 2,743 (71.4) | |
| 1 or less | 187 (27.9) | 917 (28.6) | |
| Frequency of strength | 0.992 | ||
| 2 or less | 641 (79.3) | 2,934 (79.2) | |
| More than 3 | 159 (20.7) | 726 (20.8) | |
| BMI (kg/m2) | <0.001 | ||
| Underweight | 15 (1.7) | 56 (1.3) | |
| Normal | 364 (44.4) | 2,155 (58.4) | |
| Obesity | 421 (53.8) | 1,449 (40.3) | |
| Private insurance | <0.001 | ||
| No | 581 (73.4) | 3,132 (86.3) | |
| Yes | 219 (26.6) | 528 (13.7) | |
| Subjective health status | <0.001 | ||
| Good | 91 (11.7) | 973 (26.6) | |
| Usual | 387 (46.8) | 2,018 (55.7) | |
| Bad | 322 (41.5) | 669 (17.7) | |
Data are presented as unweighted number (weighted percent).
BMI, body mass index.
P-values by chi-square test.
다변량 로지스틱 회귀분석으로 복합만성질환 여부와 연관된 요인을 알아보았는데 나이가 많을수록, 배우자가 없는 경우 복합만성질환이 있을 가능성이 높았다(Table 2). 민간보험이 있는 경우에 비해 민간보험이 없는 경우 복합만성질환이 있을 가능성이 1.68배 높아서(odds ratio [OR], 1.68; 95% confidence interval [CI], 1.39–2.04) 사회경제적 상태와 복합만성질환은 연관성이 있었다. 정상 체중에 비해 저체중과 복합만성질환은 상관성이 없었고, 비만인 경우 복합만성질환과 연관성이 높았다(OR, 2.30; 95% CI, 1.96–2.70). 주관적 건강상태가 좋은 경우에 비해 보통이라고 한 경우에도 2.47배, 주관적 건강상태가 나쁘다고 한 경우 6.37배 복합만성질환이 많았다(Table 2). 하지만 교육 상태, 성별은 복합만성질환과 연관성을 보이지 않았고, 흡연, 음주, 근력운동 횟수 등 건강생활 습관과도 연관성을 보이지 않았다.
Factors associated with multimorbiditya (n=4,460)
| Variable | Univariate | Multivariateb | |||
|---|---|---|---|---|---|
| OR | 95% CI | OR | 95% CI | ||
| Sex | |||||
| Male | 1 | 1 | |||
| Female | 1.07 | 0.92–1.25 | 1.12 | 0.92–1.37 | |
| Age | |||||
| 40–44 | 1 | 1 | |||
| 45–49 | 2.41 | 1.62–3.58 | 2.20 | 1.47–3.29 | |
| 50–54 | 3.47 | 2.40–5.02 | 3.01 | 2.05–4.40 | |
| 55–59 | 6.68 | 4.70–9.49 | 5.65 | 3.91–8.17 | |
| 60–64 | 12.40 | 8.75–17.45 | 10.02 | 6.93–14.48 | |
| Marital status | |||||
| Married | 1 | 1 | |||
| Unmarried | 1.63 | 1.35–1.96 | 1.23 | 1.00–1.51 | |
| Education (y) | |||||
| More than 12 | 1 | 1 | |||
| 12 or less | 2.57 | 2.22–2.99 | 1.06 | 0.81–1.16 | |
| Current smoking | |||||
| No | 1 | 1 | |||
| Yes | 0.98 | 0.82–1.18 | 1.06 | 0.84–1.33 | |
| Alcohol (times/wk) | |||||
| 1 or less | 1 | 1 | |||
| More than 2 | 1.02 | 0.86–1.21 | 1.20 | 0.97–1.48 | |
| Weekly strength exercise | |||||
| More than 3 | 1 | 1 | |||
| 2 or less | 1.02 | 0.85–1.23 | 0.83 | 0.68–1.02 | |
| Private insurance | |||||
| Yes | 1 | 1 | |||
| No | 2.68 | 2.26–3.19 | 1.68 | 1.39–2.04 | |
| BMI (kg/m2) | |||||
| Normal | 1 | 1 | |||
| Underweight | 1.11 | 0.65–1.91 | 0.97 | 0.54–1.74 | |
| Obesity | 2.32 | 2.00–2.70 | 2.30 | 1.96–2.70 | |
| Subjective health status | |||||
| Good | 1 | 1 | |||
| Usual | 2.50 | 1.98–3.17 | 2.47 | 1.93–3.15 | |
| Bad | 7.60 | 5.95–9.72 | 6.37 | 4.90–8.28 | |
OR, odds ratio; CI, confidence interval; BMI, body mass index.
aMultimorbidity was defined as three or more disease among hypertension, dyslipidemia, stroke, myocardial infarction, angina pectoris, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, osteoporosis, pulmonary tuberculosis, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, depression, renal failure, diabetes, thyroid disease, hepatitis B, hepatitis C and liver cirrhosis.
bOdds ratios (95% confidence interval) was adjusting for age, sex, education, marital status, private insurance, alcohol, current smoking, frequency of strength exercise, obesity and subjective health status using logistic regression analysis.
만성질환을 1–2개 가지고 있는 경우 11.2% 입원하고, 만성질환이 3개 이상인 복합만성질환자 중 18.7%가 입원하여 복합만성질환이 있는 경우 지난 1년간 입원이 유의하게 높았다(P<0.001, Table 3). 복합만성질환과 연관성이 있고 입원에 영향을 미칠 수 있는 사회경제적 상태 및 생활 습관, 비만 등 요인을 보정한 후에도 복합만성질환이 없는 군에 비해 복합만성질환이 있는 경우 지난 1년간 입원 가능성이 1.51배(95% CI, 1.22–1.87) 높았다(Table 4). 복합만성질환 여부를 보정한 이후에도 주관적 건강상태가 좋은 군에 비해 주관적 건강상태가 나쁜 군에서 지난 1년간 입원을 할 교차비가 3.17 (95% CI, 2.49–4.02)으로 높았다(data was not shown in Table). 그러나 성별, 나이, 민간보험 가입 여부, 비만 등 그 외 요인과 지난 1년간 입원과의 연관성을 보이지 않았다.
The multimorbidity and hospitalization within previous 1 year of study population
| Multimorbidity (n=800) | Non-multimorbidity (n=3,660) | P-value | |
|---|---|---|---|
| Non-hospitalization | 653 (81.3) | 3,247 (88.8) | <0.001 |
| Hospitalization within | 147 (18.7) | 413 (11.2) |
Data are presented as unweighted number (weighted percent).
P-values by chi-square test.
Risk of multimorbidity on hospitalization within previous 1 year among middle-aged population (n=4,460)a
| Univariate | Multivariate | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| OR | 95% CI | OR | 95% CI | ||
| Multimorbidityb | |||||
| No | 1.00 | 1.00 | |||
| Yes | 2.01 | 1.65–2.45 | 1.51 | 1.22–1.87 | |
OR, odds ratio; CI, confidence interval.
aCrude Odds ratios (ORs) and their 95% confidence intervals (95% CI) were computed with univariable logistic regressions and adjusted OR (95% CI) were computed with multivariable binomial logistic regressions, adjusting for age, sex, education, marital status, private insurance, alcohol, current smoking, frequency of strength exercise, obesity and subjective health status.
bMultimorbidity was defined as three or more disease among hypertension, dyslipidemia, stroke, myocardial infarction, angina pectoris, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, osteoporosis, pulmonary tuberculosis, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, depression, renal failure, diabetes, thyroid disease, hepatitis B, hepatitis C and liver cirrhosis.
본 연구 결과 40세 이상 65세 미만 중년 성인에서 나이가 많을수록, 배우자가 없는 경우, 경제적 상태가 좋지 않은 경우, 비만이거나 주관적 건강상태가 좋지 않은 경우 복합만성질환의 가능성이 높았다. 다변량 분석에서 이들 요인을 모두 보정한 후 복합만성질환이 있는 경우 지난 1년간 병원 입원 가능성이 1.51배 높아서, 복합만성질환과 입원과의 연관성이 있음을 보여주었다.
본 연구 결과에서 복합만성질환과 입원과의 연관성을 보였는데 이는 최근 연구에서 복합만성질환이 있는 경우 입원 및 질환으로 인한 응급실 이용 등 보건의료 서비스 이용이 증가한 결과와 일치하였다.15-17) Lai 등15)은 중년 성인에서 복합만성질환으로 인한 입원 횟수가 노인 인구보다 많아서 복합만성질환의 보건의료 이용에 미치는 영향력이 중년에서 더 큰 것을 보여주었다. 일반적으로 복합만성질환으로 인해서 상승하는 의료비용과 사회적 비용이 잘 알려져 있지만18) 대부분 노인 인구를 대상으로 한 연구 결과였고, 중년에서 복합만성질환에 의한 사회경제적 부담에 대해서는 잘 알려지지 않았다. 그러나 복합만성질환의 보건의료 이용에 미치는 영향력이 노인 인구보다 중년에서 더 크기 때문에 일생 동안 필요한 의료이용 비용과 사회적 비용이 더 증가할 수 있다.
본 연구 결과에서 같이 복합만성질환이 보건의료 시스템 이용을 증가시키는 중요 원인이므로 복합만성질환에 대한 적절한 관리가 필요하다. 복합만성질환은 다양한 질환이 동시에 있기 때문에 복합적 의료적 요구가 필요하고, 이에 대해 적절하게 대응하기 위해서 의료전달체계가 잘 구축되어야 한다. 의료전달체계가 제 기능을 못 할 경우 복합만성질환자들은 보건의료 서비스를 중복해서 이용할 가능성이 높고 예방가능한 합병증으로 인한 입원과 응급의료 서비스 이용이 증가할 수 있다.9,19) 예방가능한 입원은 시기적절하고 효과적인 일차의료 서비스 이용으로 예방할 수 있는 입원을 뜻한다.20) 다빈도 만성질환의 치료 및 예방이 가능한 일차의료 시스템을 활성화하고 중년층부터 일차의료 서비스 이용을 통해 주요 만성질환 관리를 하는 전략을 구축하면, 복합만성질환을 보다 효율적으로 관리하고 예방가능한 입원을 줄일 수 있을 것으로 기대한다.
한편, 복합만성질환여부를 보정하고도 입원을 예측할 수 있는 유일한 요인은 주관적 건강상태였다. 기존 연구에서도 모든 연령대에서 주관적 건강상태에 대한 반응이 부정적인 건강결과를 유의하게 예측하였다는 연구 결과가 있다.21) 그러나 주관적 건강상태라는 지표는 다양한 혼란변수가 존재할 수 있기 때문에 주관적 건강상태를 실제 건강상태의 대리변수(surrogate)로 사용하는 것은 상당한 주의가 필요하다.
본 연구의 강점은 대표성 있는 전국적 건강 설문 자료를 이용하여 복합만성질환과 입원의 연관성을 보여주었고, 특히 만성질환이 3개 이상인 군을 복합만성질환으로 분류하여 만성질환이 1–2개인 경우와 비교해서 그 영향력을 평가하였다는 것이다. 또한 국내에서 처음으로 중년 성인을 대상으로 복합만성질환의 영향에 대한 연구를 수행하여 복합만성질환 관리가 노인 인구뿐만 아니라 중년층에서도 중요함을 보여준다는 점에서 의의가 있다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 국민건강영양조사는 단면조사 자료이므로 복합만성질환과 병원 입원이 연관성을 보였다 하더라도 시간적 인과관계를 명확히 할 수 없다. 복합만성질환이 병원 입원의 위험이 증가할 수 있지만 반대로 입원으로 인해 만성질환이 더 많이 발견될 수 있었기 때문이다. 둘째, 이 연구에서 사회경제적 상태, 생활 습관 등 복합만성질환과 입원과 연관된 요인을 확인하고 다변량 로지스틱 회귀분석에서 이를 보정했지만, 두 변수에 모두 영향을 미치는 인지하지 못한 혼란 변수가 남아있을 가능성이 있다. 셋째, 지난 1년간 입원 여부로만 평가하였기 때문에 입원 횟수 등이 고려되지 못했다. 넷째, 복합만성질환을 만성질환의 개수로 정의하여 질환의 중등도가 반영되지 않았다. 중등도가 높은 질환이 포함될수록 입원 가능성이 높아지는데 본 연구에서는 이와 같은 질환 중증도에 의한 영향을 통제할 수 없었다. 또한 유병률이 아주 낮지만 중요한 질환군을 포함하지 않아 이로 인한 영향이 과소평가되었을 가능성이 있다. 따라서 암 등 본 연구에 포함되지 않은 유병률이 낮지만 중요한 만성질환을 포함한 후속 연구가 필요하겠다.
결론적으로 중년 성인에서 3개 이상 만성질환이 있는 복합만성질환이 있는 경우 입원과 연관성을 보였기 때문에 복합만성질환에 대한 적극적인 관리방안 마련이 필요하다. 나이가 많거나 경제적 상태가 낮거나, 주관적 건강상태가 나쁜 경우 복합만성질환의 위험이 높기 때문에 이를 고려한 체계적인 의료 서비스 제공이 요구된다. 복합만성질환의 효율적인 관리를 위해 일차의료 중심의 의료시스템 변화의 효과와 복합만성질환 관리로 인해 의료비용에 미치는 영향에 대한 추가 연구가 필요하다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author ORCID Information
Sae Young Park Eon Sook Lee Yun Jun Yang Yeong Sook Yoon Jun Hyung Lee Youn Huh Won Jin Park Ji Min Cheon Jung Won Mun |
 |
