Korean J Fam Pract 2021; 11(3): 157-163  https://doi.org/10.21215/kjfp.2021.11.3.157
Recent Strategies for Differentiation and Management of Incidental Pancreatic Cystic Lesions
Hong Ja Kim*
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea
Hong Ja Kim
Tel: +82-41-550-3917, Fax: +82-41-556-0524
E-mail: hjkimjung@hotmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1781-4126
Received: March 22, 2021; Accepted: April 12, 2021; Published online: June 20, 2021.
© The Korean Academy of Family Medicine. All rights reserved.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
As pancreatic cysts are being identified with growing frequency due to the escalating use of cross-sectional imaging, optimal surveillance for patients with pancreatic cystic lesions is becoming an increasingly common clinical problem. To select an appropriate management strategy, accurate cyst categorization and identification of malignant or high-risk lesions is important. Several guidelines have been published to address these issues, and there is an overall remarkable similarity between various guidelines. However, there are also important and notable differences in details such as proper evaluation methods, indications for surgical resection, and surveillance policies. This article will review the clinical features of pancreatic cystic lesions and the differences of management and follow–up strategies of pancreatic cystic neoplasms as depicted in recently published international guidelines. Reviewing the differences may assist practicing clinicians to navigate these guidelines with the goal of providing better care for patients with cystic neoplasms even though there has not been a large, sufficiently powered study that compares these guidelines in a well-defined patient population.
Keywords: Pancreatic Cysts; Pancreatic Neoplasms; Practice Guidelines; Surveillance
서 론

건강검진의 대중화 및 초음파, 복부전산화 단층촬영, 복부자기공명영상등 영상 검사의 발전에 맞추어 무증상의 췌장낭성질환(pancreatic cystic lesions)의 발견율이 급격히 늘고 있다.1) 실제 우리나라의 무증상 췌장낭성질환의 유병률은 건강검진환자의 약 2.2%로 연령이 증가함에 따라 증가하는 것으로 보고된 바 있다.2)

췌장의 낭성질환은 병리학적으로 비종양성 췌장낭종과 종양성 췌장낭종(pancreatic cystic neoplasm, PCN), 고형 종양의 낭성변화(cystic degeneration of solid tumor)로 구분할 수 있다(Table 1).2) 비종양성 췌장낭종은 가성낭종(pseudocyst)으로 대표되는 염증성 낭종이 대표적이다. 종양성 췌장낭종은 낭종의 내부에 점액이 차 있으며 악성화가 가능한 점액성 낭성종양(mucinous cystic neoplasm, MCN)과 췌관 내 유두상 점액종양(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)과, 종양이지만 악성화할 가능성이 낮은 장액성 낭성종양(serous cystic neoplasm, SCN)이 대표적이다. 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor)이나 췌장관상선암(pancreatic ductal adenocarcinoma)과 같은 고형 종양의 내부에 괴사로 인한 낭성변화를 동반한 경우도 낭성질환으로 발견될 수 있어 주의가 필요하다.

Table 1

Classification of pancreatic cystic lesions

Nonneoplastic pancreatic cyst
Pseudocyst
True cyst
Retention cyst
Lymphoepithelial cyst (epidermoid cyst)
Mucinous non-neoplastic cyst
Pancreatic cystic neoplasms
Serous cystic neoplasms (SCNs)
Mucinous cystic neoplasms (MCNs)
Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs)
Solid pseudopapillary neoplasms (SPNs)
Cystic degeneration of solid pancreatic tumor
Cystic degeneration of endocrine tumors
Cystic degeneration of ductal carcinoma
Cystic degeneration of acinar cell carcinoma


우연히 발견된 췌장낭성병변의 80%–90%가 가성낭종과 같은 비종양성 낭종이라고 알려졌던 과거와 달리 최근의 보고들은 전암성 또는 악성화한 낭성종양의 빈도가 전체 낭종성 질환의 40%–50% 이상으로 종양성 낭성질환의 비중이 높다는 보고도 있어 낭성질환의 감별에 주의가 필요하다.3-5)

췌장낭성질환은 일차적으로 종양성 낭종과 비종양성 낭종의 감별이 필수적이며 특히, 종양성 낭종의 경우 악성화 가능성에 따라 치료 원칙 및 예후가 상당히 다르므로 임상의는 무증상으로 우연히 발견된 췌장낭성병변에 대한 감별 진단 및 이에 따른 최신의 치료 전략에 대해 숙지하여야 한다.

최근 췌장낭성종양의 진단 및 치료에 대한 국제 가이드라인이 다양한 단체에서 발표되고 있다.6-9) 발표된 가이드라인들은 악성화 위험인자 및 치료전략, 관리전략 등의 항목에 대해 다소간의 차이는 있으나 큰 틀에서 비교적 유사한 전략을 제시하고 있다. 그러나 각각의 가이드라인은 비교적 낮은 수준의 근거에 기반하며 전문가의 의견에 의한 권고가 많은 부분을 차지하고 있고 권고내용에 차이를 보이는 부분이 있어 향후 전문가들의 깊은 논의가 필요하다. 본고에서는 대표적인 췌장낭성질환의 특징을 알아보고, 최근 발표된 췌장낭성종양에 관한 국제가이드라인들을 비교, 고찰하여 무증상의 췌장낭성질환 환자 진료 시 적절한 치료 및 관리 전략을 세울 수 있고자 한다.

본 론

1. 대표적 췌장낭성병변

1) 가성낭종(Pseudocyst)

2012년 수정된 Atlanta 분류에 따르면 가성낭종이란 급성 췌장염 3–4주 후 형성되는 췌장주위의 잘 구획된 낭종으로 정의된다.10) 췌관 또는 췌실질로부터 유리된 췌장삼출액이 저류되어 형성되므로 내용물은 췌액인 경우가 많아 낭종 내 아밀라제 농도가 매우 높다. 65%–70%에서 췌관과의 교통이 관찰된다. 급성 또는 만성 췌장염의 병력이 있고 췌장 주위에 염증성 변화가 관찰되거나, 낭종 이외 췌장 실질의 위축이나 췌장의 석회화, 불규칙한 췌관 등 만성 췌장염의 특징을 보이는 경우 쉽게 진단할 수 있다. 그러나 40대 이상 환자의 20%에서 췌장종양은 설명되지 않는 췌장염의 원인으로 보고되므로 췌장염이 동반된 경우라도 가성낭종이 아닌 종양성 낭종일 수도 있음을 유념해야 한다. 또한 만성췌장염이 있는 환자에서 관찰되는 낭성질환 중 췌장낭성종양도 50% 이상이라는 보고도 있어 주의가 필요하다.3) 영상학적 특징으로는 주로 단방성 낭종(unilocular cyst)이 췌장 밖으로 돌출된 경우가 가장 흔하다.

2) 장액성 낭성종양(SCN)

SCN은 낭종의 내부가 장액으로 채워진 낭성종양이다. MCN, IPMN과 같은 점액성 낭성종양과 달리 악성화 가능성이 드물어 수술적 치료는 권고되지 않으나, 크기가 커져 증상을 유발하는 경우 치료가 필요하다.11,12) 60대에 호발하고 여성이 남성보다 빈도가 높다. 3 mm 미만의 미세낭(microcyst)이 모인 벌집모양의 낭종과, 낭종 내 중심 부위에 석회화 또는 반흔을 보일 경우 쉽게 진단할 수 있다. 그러나 대낭(macrocyst)과 미세낭(microcyst)이 혼재되어 있어 분지췌관형 IPMN과 감별이 어렵거나 과소낭성(oligocystic) 또는 2 cm 이상의 대낭성(macrocystic) 양상을 보여 MCN과 감별이 쉽지 않은 경우도 많다.

3) 점액성 낭성종양(MCN)

40–50대의 중년 여성에서 호발하며 주로 췌장의 체부 또는 미부에 발생하는 점액성 낭성종양이다. 양성의 점액성 낭종부터 경계성 점액종양(borderline mucinous cyst neoplasm), 상피내암(carcinoma in situ), 침습성 선암종(invasive mucinous cystadenocarcinoma)까지 다양한 분화도를 보이는 전암성 병변이다. 악성화빈도는 10%–17%로 보고되나 대다수의 환자에서 악성종양으로 진행할 수 있으므로 수술적 절제가 치료원칙이다.13,14) 낭종 상피세포에서 분비된 점액이 낭종내부를 채우고 있다는 점이 IPMN과 유사하다. 낭종과 췌관의 교통이 없다는 점과 조직학적으로는 상피 바로 아래에 난소간질(ovarian stroma)에서 보이는 것과 같은 간엽간질(mesenchymal ovarian like stroma)층이 존재한다는 점은 IPMN과의 차이점이다. 낭종의 크기가 크고 단방성(unilocular)이 많으나, 일부 낭종 내 여러 개의 격벽이 있는 다방성(multilocular) 낭종의 형태를 보이기도 한다. 3 cm 이상의 큰 낭종, 낭종 내에 결절, 내벽이 불규칙한 경우, 낭벽의 석회화소견 등은 악성화 가능성을 고려하여야 한다.

4) 췌관 내 유두상 점액종양(IPMN)

IPMN은 MCN과 같은 점액성 종양이다. MCN과 달리 주췌관 또는 부췌관에 유두상 성장을 하는 종양이 존재하여 종양으로부터 분비된 점액에 의해 췌관이 확장되어 낭종으로 관찰된다.15) MCN과 함께 대표적인 췌장의 전암성 병변으로 선종에서 침습성 선암종에 이르는 다양한 분화도의 이형성을 보인다. 췌장낭성종양의 40%–50% 이상을 차지하는 것으로 보고된다.16) 남녀의 발생비가 동일하고 60대 이상의 연령에서 췌장 두부에 흔하게 발생된다. 주췌관형(main duct type)-IPMN, 분지췌관형(branch duct type)-IPMN, 혼합형(mixed type)-IPMN으로 분류한다. 주췌관형은 주췌관 내 점액분비 종양이 존재하여 분비된 점액으로 인해 주췌관 직경이 5 mm 이상 분절형 또는 미만형으로 확장된 경우로서 주췌관의 확장만 관찰되고 낭종이 관찰되지 않는 경우도 있다. 분지췌관형은 주췌관의 확장 없이 분지췌관에서 종양이 발생하여 낭종을 형성한 경우로 정의하고 혼합형은 주췌관형과 분지췌관형의 특징이 같이 관찰되는 경우로 정의한다.15) 주췌관형의 경우 38%–68%의 높은 악성화 빈도를 보이고, 대다수의 환자가 복통, 체중 감소, 황달과 같은 증상과 점액에 의한 췌장염, 당뇨와 같은 합병증을 가진다. 분지췌관형의 경우 증상 발현이 적고, 악성화 빈도 또한 6%–46%로 주췌관형에 비해 낮은 것으로 알려져 있다.16-18) 주췌관의 미만성 확장과 포도송이 모양의 낭성병변이 관찰되며, 낭성병변의 외벽두께 증가나 낭종벽의 석회화는 보이지 않는 것 등이 다른 낭종성 질환과 감별할 수 있는 소견이다.

5) 고형가유두상종양(Solid pseudopapillary neoplasm, SPN)

SPN은 췌장의 두부, 체부, 미부 부위에서 비슷한 비율로 발생한다. 초기에는 주위와 경계가 좋고 피막에 싸여 있는 고형 종괴지만 병변이 커지면서 병변 내부가 괴사가 되어 낭성변화부위가 혼재하여 낭성질환으로 관찰된다. 20–30대의 젊은 여성에서 우연히 또는 비특이적인 모호한 복통, 체중감소, 오심, 복부종괴로 발견된다. 영상학적 검사에서 고형 또는 낭종으로 나타날 수 있고 경계가 명확하며 중심부에 석회화가 동반될 수 있다. 8%–20%에서 간이나 복막전이, 림프절 전이도 가능하므로 수술적 절제가 권고되며 80% 이상에서 완치가 가능하다.19,20)

2. 췌장낭성종양에 대한 감별, 치료 및 추적 관찰 전략

췌장낭성질환 감별의 핵심은 악성화 가능성이 있는 낭성종양을 감별하여 조기에 수술적 제거를 하는 것이다. 미국 소화기 협회에서 1946년부터 2013년까지 발표된 췌장낭성질환을 대상으로 시행한 고찰에 따르면21) 우연히 발견된 췌장낭종의 악성화 위험도는 진단 당시 최대 0.01% (낭종>2 cm인 경우 0.21%)로 비교적 낮게 추정되며 낭성병변의 특징 중 (1) 낭종 크기>3 cm (43% 대 22%; odds ratio [OR], 2.97; 95% confidence interval [CI], 1.82–4.85), (2) 낭종 내 종괴 유무(73% 대 23%; OR, 7.73; 95% CI, 3.38–17.67), (3) 주췌관의 확장(47% 대 33%, OR, 2.38; 95% CI, 0.7–8.0) 등은 악성화 위험 증가와 관련된 요인으로 분석하였다. 그러나 수술적으로 절제된 췌장낭종만 따로 분류하여 분석하였을 때 악성 낭종의 비율은 15%에 달해, 비록 대상군의 선정에 상당한 선택 편향이 있음을 고려하더라도 이상의 특징을 보일 경우 악성화 가능성에 대한 면밀한 조사가 필요하다.

악낭성병변의 병리학적 종류도 악성도를 결정하는 중요한 인자이다. MCN, IPMN 같은 점액성 종양은 악성화 가능성이 있는 대표적 전암성 병변으로 분류된다. 또한 고형 가유두상 종양(SPN)의 경우 상대적으로 위험도는 낮으나 전암성 병변으로 간주된다. SCN은 악성화 가능성이 거의 없는 양성 종양으로 알려져 있다.

보고된 여러 결과와 전문가들의 의견을 바탕으로 정립된 다양한 국제 가이드라인들은 우연히 발견된 췌장낭성종양의 적절한 치료 및 추적 관찰 전략을 제시하고 있다. 대표적 가이드라인으로 국제췌장학회(International Association of Pancreatology, IAP) 주도의 IAP 가이드라인(International Consensus Guidelines for Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms and Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas)이 2006년 발표된 이래 2012년, 2017년 수정 발표되었다.9) 2015년 미국소화기협회(American Gastroenterological Association, AGA)에서 AGA 가이드라인을 발표하였고,6) 2018년 유럽소화기학회를 중심으로 European 가이드라인(European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms)을,8) 2018년 미국소화기학회(American College of Gastroenterology, ACG)에서 ACG 가이드라인(ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cyst)을 발표하였다.7) 여러 학회의 가이드라인들은 악성화 위험인자 및 치료전략, 관리전략 등의 항목을 서술하고 있는데 큰 틀에서 비교적 유사한 전략을 제시하고 있으나 수술의 적응증, 추적 관찰전략에 대해 다소간의 차이가 있는 부분도 있으며 일부 가이드라인의 경우 낮은 수준의 권고등급을 제시하여 향후 전문가들의 컨센서스 및 체계화된 연구를 통한 검증된 가이드라인의 설정이 필요하다. 대표적인 국제 가이드라인의 내용을 간단히 정리하였다(Table 2).

Table 2

Comparison of international guidelines for pancreatic cystic neoplasms

AGA (2015)IAP (2017)European (2018)ACG (2018)
Target patientsAsymptomatic PCNDeals mainly with IPMNAll PCNPancreatic cysts
Recommended image modalityMRI preferredPancreatic protocol CT or MRI/MRCPPancreatic MRI preferred
Pancreatic protocol CT; for calcification detection, assessment of vascular involvement, peritoneal or metastatic disease, or suspicion of malignant PCNs
MRI or MRCP preferred
Pancreatic protocol CT or EUS-for patients who are unable to undergo MRI
High-risk featuresCyst size ≥3 cm
Dilated MPD
Presence of an associated solid component
High-risk stigmata

- Obstructive jaundice

- Enhancing mural nodule >5 mm

- MPD >10 mm


Worrisome features

- Pancreatitis

- Cyst size >3 cm

- Enhancing mural nodule <5 mm

- Thickened/enhancing cyst walls

- MPD size 5–9 mm

- Abrupt change in caliber of MPD with distal pancreatic atrophy

- Lymphadenopathy

- Increased serum level of CA 19-9

- Cyst growth rate >5 mm/2 years

IPMN
Absolute indications for surgery

- Cytology (+)

- Solid mass

- Jaundice (tumor-related)

- Enhancing mural nodule (≥ 5 mm)

- MPD dilatation ≥10 mm


Relative indications for surgery

- Grow-rate ≥ 5 mm/year

- Increased levels of serum CA 19-9

- MPD dilatation between 5–9.9 mm

- Cyst diameter ≥ 40 mm

- New onset of diabetes mellitus

- Acute pancreatitis (caused by IPMN)

- Enhancing mural nodule (<5 mm)

IPMN, MCN

a. Jaundice, acute pancreatitis secondary to the cyst, Elevated serum CA 19-9Mural nodule or solid component

b. Main duct diameter >5 mmChange in main duct caliber with upstream atrophySize >3 cm

c. Cytology (+)Main duct involvement/patulous ampulla


→ EUS±FNA and/or be referred to a multidisciplinary group
Indication for surgeryBoth a solid component and a dilated pancreatic duct
Cytology (+)
Any high risk stigmata
Definite mural nodule >5 mm
Main duct involvement feature
Cytology (+)
MCN

- Cyst size ≥40 mm

- Symptomatic

- Presence of risk factor (e.g., mural nodule)

SPN-surgery
EUS±FNAPCNs with at least two high-risk features
Significant changes in cyst
Any “worrisome features”EUS-FNA: performed when the results are expected to change clinical managementIPMNs or MCNs with new-onset or worsening diabetes mellitus, or a rapid increase in cyst size (of >3 mm/year)
SurveillancePancreatic cysts <3 cm without solid component or a dilated pancreatic ductPCN size <3 cm, without high-risk featuresIPMN, MCN
Cyst size <40 mm without mural nodule or symptoms
Surgically fit patients with asymptomatic cyst, presumed to be IPMNs or MCNs
Surveillance protocolsMRI preferred
After 1 year, then every 2 years for a total of 5 years
MRCP and/or EUS,
   <1 cm: CT/MRI in 6 mo → q 2 y
   1–2 cm: CT/MRI q 6 mo×1 y, q 1 y×2 y →q 2 y
   2–3 cm: alternating MRI with EUS in 3–6 mo → 1 y,
   >3 cm: alternating MRI with EUS q 3–6 mo
IPMN, MCN (not meet surgery indication)
MRI and/or EUS, CA 19-9
   every 6 months for 1 y →q 1 y
Undefined cyst
   <15 mm: EUS/MRI in 1 y×3 → q 2 y
   >15 mm: EUS/MRI q 6 mo×1 y →q 1 y
MRI preferred
   <1 cm: MRI q 2 y
   1–2 cm: MRI q 1 y×3 y→ q 2 y×4 y
   2–3 cm: EUS/MRI q 6 mo×3 y →q 1 y×4 y
   >3 cm: EUS/MRI q 6 mo×3 y →q 1 y×4 y
Discontinuation of surveillanceIf there is no change size or characteristics for a total of 5 yearsLifelong surveillanceLifelong surveillance until the patient is no longer fit for surgeryLifelong surveillance until the patient is no longer fit for surgery

AGA, American Gastroenterology Association Institute Guideline on the Diagnosis and Management of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts; IAP, Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas; European, European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms; ACG, American College of Gastroenterology Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts; PCN, pancreatic cystic neoplasms; SPN, solid pseudopapillary neoplasms; MCN, mucinous cystic neoplasms; MPD, main pancreatic duct; CA, carbohydrate antigen; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MRI, magnetic resonance imaging; CT, computed tomography; MRCP, magnetic resonance cholangio pancreography.



1) 추천 검사법

IAP 가이드라인은 낭종의 감별을 위한 일차검사로 췌장 프로토콜 컴퓨터 단층 촬영(pancreas protocol computed tomography [CT]) 스캔이나 조영 증강 자기 공명 영상(magnetic resonance imaging [MRI])/자기 공명 담관 췌장 조영술(magnetic resonance cholangio pancreography [MRCP]) 검사를 추천한다. 그러나 AGA, European, AGC 가이드라인의 경우 MRI/MRCP 우선 시행을 추천하고 있다. AGC 가이드라인은 MRI/MRCP를 받을 수 없는 환자의 경우 CT나 초음파내시경(enosdcopic ultrasongraphy, EUS)의 시행을 추천하고 있다.

각 지침들은 MRI/MRCP 또는 CT 소견을 바탕으로 악성화를 시사하는 고위험군의 기준을 제시하고 있으며 고위험군 중 수술적 치료의 적응증을 권고하고 있다. European 가이드라인은 수술의 절대적 및 상대적 적응증이라는 권고를 통해 타 지침의 고위험군 분류에 상응하는 기준을 제시하고 있다. MRI/MRCP 또는 CT 후 악성도 판정을 위해 추가적인 검사가 필요한 경우 추가평가전략은 가이드라인별로 다소간의 차이가 있으나 현재까지 대부분의 가이드라인은 EUS 또는 EUS 유도하 세침흡인검사(EUS-fine needle aspiration, EUS-FNA)로 낭액을 채취하여 낭액 내의 carcinoembryonic antigen, GNAS mutation 유무, KRAS mutation 유무, 세포진검사 등을 추천하고 있다. EUS-FNA 등의 추가 검사가 필요한 경우에 대해 각 지침들은 다양한 적응증을 기술하고 있다.

2) 수술적 치료 기준

IAP, AGA 가이드라인은 고위험소견 항목을 제시하여 고위험인자가 관찰되는 군은 수술적 치료를 권하고 있으며 ACG 가이드라인은 고위험인자가 관찰될 경우 EUS-FNA 또는 다학제치료가 가능한 의료기관으로 이송할 것을 권고하고 있다. European 가이드라인은 타 지침의 고위험군과 상응하는 수술적 치료의 절대적 적응증 및 상대적 적응증으로 분류하고 있다. 지침별로 다소간의 차이는 있으나 공통적으로 낭종에 의해 황달이 발생한 경우, 10 mm 이상의 주췌관의 확장, 낭종 내 고형 종괴나 5 mm 이상의 벽결절 존재 등은 거의 모든 지침에서 고위험군에 해당하여 수술적 치료가 권고된다.

고위험인자에 대한 지침들의 세부사항을 간략히 살펴보면 2015 AGA 가이드라인에서는 우연히 발견된 췌장낭성종양의 악성화를 시사하는 고위험인자로 (1) 3 cm 이상의 낭종, (2) 낭종 내 고형 물질 존재, (3) 주췌관 확장을 정의하였고, 이 중 2개 이상을 보이거나 추적 관찰 중 의미 있는 변화가 발생하는 경우 EUS-FNA를 시행하도록 권고하고 있다. 또한 고형 성분과 주췌관 확장이 동반되어 있고 세포진검사에서 의미 있는 소견이 관찰되면 수술적 치료를 권고하고 있다. 타 지침들과 달리 AGA 가이드라인은 악성 세포검사 소견이나 벽결절 없이 주췌관 확장만 있는 경우 수술을 권고하지 않는 보수적인 입장을 보이고 있으나 AGA 유효성을 분석한 연구에서 IAP 가이드라인 적용 시와 달리 고이형성증 낭종이나 악성 낭종을 가진 환자가 누락되었다는 연구 결과들이 보고되어 있어 향후 검증이 필요하다.22,23)

2017년 개정된 IAP는 임상 및 영상소견을 바탕으로 고위험인자와 걱정스러운 인자(worrisome feature, WF)의 존재여부로 분류하였다. (1) 폐쇄성 황달, (2) 주췌관 직경 10 mm 이상, (3) 5 mm 이상의 조영 증강되는 벽재성 결절의 존재로 정의되는 고위험 인자가 관찰되는 경우 전암성 혹은 악성화 병변의 가능성이 높으므로 적극적인 수술을 권장한다. WF로 췌장염, 3 cm 이상의 낭종 직경, 조영 증강되는 5 mm 미만의 벽재성 결절, 두껍거나 조영 증강되는 낭종벽, 주췌관 직경 5–9 mm, 췌장 실질의 위축을 동반한 주췌관 직경의 갑작스러운 변화, 임파선 종대, CA 19-9 상승, 2년 동안 5 mm 이상의 낭종 크기 증가로 정의하였다. WF의 경우 EUS-FNA를 시행하여 5 mm 이상의 벽재성 결절이 있거나 주췌관 침범 의심 소견, 세포진검사에서 양성인 경우 수술적 치료를 권고하고 있다.

2018년 European 가이드라인에서는 (1) 황달, (2) 세포진검사 양성, (3) 5 mm 이상의 조영 증강되는 벽재성 결절, (4) 10 mm 이상의 주췌관 확장, (5) 고형 종괴가 관찰되는 경우 수술의 절대적 적응증임을 권고하였는데 이들은 타 가이드라인의 수술 적응증과 유사하다. 상대적 적응증으로 40 mm 이상의 낭종 크기, 임상 증상, 새로 발생한 당뇨, 급성 췌장염, 주췌관 직경 5–9 mm, 연간 5 mm 이상의 낭종 크기 증가, 5 mm 미만의 조영 증강되는 벽재성 결절, CA 19-9 상승을 제시하였는데, 주목할 부분은 고위험 낭종의 크기 기준이 4 cm 이상으로 IAP 및 ACG, AGA 가이드라인에서의 3 cm 이상과 차이를 보이며 고위험 증상으로 최근 진단된 당뇨병이 포함되어 있다는 점이다.

2018년 AGA 가이드라인도 앞서 발표된 내용과 유사하다. 특이점은 SPN의 수술적 치료에 대한 지침이 포함되어 있고 European 가이드라인과 달리 새롭게 발생하였거나 악화된 당뇨병의 동반을 고위험 소견에 포함시키지는 않았으나 EUS-FNA 등의 적극적인 검사를 시행할 것을 권고하고 있다. 그러나 당뇨병의 유무가 췌장낭성종양의 악성도를 예측할 수 있는지에 대한 명백한 근거는 부족해 논란의 여지가 있다.

3) 추적 관찰 전략

이상의 지침에 따라 조사 후 고위험 소견이 없는 췌장낭성종양의 경우 주기적인 추적 관찰을 시행한다. 추적관찰의 기간 및 방법은 지침마다 다소 차이를 보이나 대부분의 지침에서 MRI 또는 EUS를 이용한 추적 전략을 권고하고 있다. 추적 관찰의 기간은 일반적으로 환자의 전신상태가 수술적 치료가 가능한 경우 평생 추적 관찰을 할 것을 권고하고 있다.

지침별 세부사항을 살펴보면 2015년 AGA 가이드라인의 경우 고위험소견이 없는 3 cm 미만의 낭종에 대해 1년 후 MRI를 시행하고, 이후 2년 간격으로 MRI 시행을 권고한다. 평생 지속적 추적 관찰을 권하는 타 지침과 달리 AGA 가이드라인은 5년 동안 추적 관찰 후 의미 있는 변화가 없는 경우 추적 관찰을 종료할 것을 권고하고 있다. 그러나 췌장낭 종양의 자연 경과에 대한 연구가 부족하며 췌장낭성종양 환자에서 췌장암 발병 확률이 높다는 점 등을 고려한다면 기대여명이 긴 젊은 연령의 환자의 경우 장기적 추적 관찰이 안전할 것으로 생각된다.

2017년 IAP 가이드라인도 고위험소견이 없는 3 cm 미만의 낭종에 대해 추적검사를 권하고 있다. 낭종의 크기에 따른 추적 전략을 제시하고 있는데 1 cm 미만이면 6개월 후 CT나 MRI를 시행하고 이후 변화가 없으면 2년마다 추적 검사할 것을 권고한다. 1–2 cm인 경우 CT나 MRI로 1년 동안 6개월마다 추적하고 이후 2년 동안 1년마다, 그리고 의미 있는 변화가 없는 경우 2년마다 추적 검사한다. 2–3 cm인 경우 3–6개월 안에 EUS를 시행하고 이후 1년마다 MRI와 번갈아 시행한다. 3 cm 이상인 경우 마찬가지로 3–6개월 간격으로 EUS와 MRI를 번갈아 시행하며 관찰할 것을 권고하고 있다.

2018년 European 가이드라인에서는 수술적 치료의 적응증이 되지 않는 무증상 또는 벽결절이 없는 4 cm 이하의 낭종에 대해 첫 1년간은 6개월 간격으로 MRI 또는 EUS를 시행하고 이후 1년마다 추적 관찰하도록 권고하고 있다. 타 지침과 달리 혈중 CA 19-9 검사를 영상검사와 함께 추적할 것을 권하고 있다. 관찰 기간 중 크기가 증가하거나 변화가 생기면 검사 간격을 6개월로 다시 줄이도록 권고한다. IAP 가이드라인과 동일하게 환자가 수술적 치료가 가능할 경우 평생 추적 관찰을 권고하고 있다.

ACG 지침은 pseudocyst나 SCN이 확실하다면 추적관찰은 필요 없다고 조심스럽게 권고하고 있다. 수술적 치료가 가능한 경우에 한해서 IPMN, MCN의 경우 평생 지속적인 감시를 권장하며 추적 전략은 타 지침과 유사하다.

결 론

영상검사의 발전과 건강검진의 보편화로 췌장낭성병변의 발견 빈도가 급격히 증가하고 있다. 췌장의 낭성병변은 염증성 병변으로부터 악성종양까지 그 범위가 다양하므로 적절한 치료 방침 및 추적 관찰 전략을 세우기 위해서는 악성화 위험이 있는 점액성 종양을 감별하는 것이 우선적으로 이루어져야 한다. 췌장낭성병변의 감별은 임상소견과 MRI/MRCP, CT 등의 영상검사 및 EUS, EUS-FNA를 이용한 낭종액 검사 등 다각적 접근이 필요하다. 췌장낭성종양의 치료 및 추적 전략에 대한 국제 가이드라인들이 존재하지만 각각 장단점이 있고 약간의 차이를 보이므로, 임상 의사는 이들을 숙지하고 병변의 악성화 위험도, 환자의 연령, 낭종의 위치, 수술 위험도 등을 함께 고려하여 수술적 치료 및 추적 관찰을 진행해야 한다. 향후 검증된 자료들의 축적으로 통합된 국제 가이드라인 또는 한국인의 실정에 맞는 국내 가이드라인이 정립되기를 기대해 본다.

CONFLICT OF INTEREST

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