가정의는 가족 주치의로서 남녀노소의 나이와 성별에 따른 구별 없이 가족들의 모든 질병의 예방과 치료, 그리고 건강 유지 및 증진을 책임지는 일차의료 전문의사이다. 예전부터 단과 전문의 중심의 진료 중심 체계에 대한 문제 제기를 바탕으로 일차 의료 전문 의사의 필요성이 증가함에 따라 가정의학 수련의 필요성이 요구되었고 이에 따라 가정의학은 1978년 10월에 우리나라 최초 도입되었다. 가정의학은 1979년부터 전공의 수련을 시작하였으며 1985년 2월 27일 대통령령으로 가정의학이 23번째 정식 전문 과목으로 지정되면서 그 이듬해인 1986년부터 전문의 시험을 거쳐 공식적으로 가정의학 전문의가 배출되었다.¹⁾

전공의 수련이 시작된 지 40년이 넘은 현재 시점에서 가정의학 수련은 엄청난 양적인 성장이 진행되었다. 1979년 1개 병원에서만 수련을 진행하였으나 1992년 47개 병원, 2003년 전국 총 104개 병원에서 가정의학 전공의 수련 프로그램을 운영했었으며²⁾ 현재 2022년은 124개 병원까지 증가하였다. 이러한 양적 성장이 가능하고 진행된 배경에는 정부의 일차 진료의 육성 정책에 힘입어 진행되었으며 타과와는 다르게 가정의학 수련은 지도전문의 1인 이상의 인턴수련 병원 이상 규모의 병원이라면 비교적 쉽게 수련 병원으로 승인이 이루어졌었다.³⁾ 이렇게 가정의학 수련 관련 양적인 성장이 급격히 진행되는 동안 수련의 질에 대한 관심도 높아지게 되었으며 대한가정의학회의 수련 프로그램 역시 규모의 성장에 따라 많은 변화가 있었다.

본 논문은 가정의학 수련의 변화를 시대별로 분석해보고 앞으로의 발전 방향에 대해 논의해보고자 한다.

1. 1979년–1990년대 초반

1979년부터 1990년까지는 가정의학의 정착기라 할 수 있다. 1979년 3명의 전공의 수련을 시작됨과 동시에 같은 해 9월부터 개원의 대상의 가정의학 연수 강좌가 시작되었다. 1980년 1월 25일 대한가정의학회가 창립되면서 가정의학 전문의의 필요성에 대한 사회적 요구 충족을 위한 워크샵, 공청회가 여러 차례 열렸고 가정의 전문의 제도 도입을 위한 위원회 등 여러 노력을 통해 우리나라에서 역시 가정의학 전문의 제도가 필요하며 전공의 과정의 정규수련을 거쳐 전문의 자격을 부여할 필요가 있다는 의견 일치를 보였다. 다만 이 시기에는 가정의학 전문의 제도로의 전환 경과 조치로 따로 정규 수련을 거치지 않더라도 보수교육을 통한 개원의사의 가정의학 전문의 자격부여가 가능하였다. 이러한 제도는 1989년까지 유지되었다.

2. 1990년대 초반–2000년대 초반

1990년대에서 2000년대 초기까지는 가정의학 수련 규정의 기본적인 틀이 만들어진 시기라 할 수 있다. 앞에서 언급한 바와 같이 1990년대 이전까지는 전공의 수련을 받지 않더라도 전문의 자격증을 획득 할 수 있는 시기여서 가정의학 수련이 체계적으로 이루어졌다고 보기 힘들다. 전환 경과 조치가 1990년부터는 반드시 3년간의 전공의 과정을 수료하여야 전문의 시험을 응시 할 수 있었고 전공의 수련을 위한 초기 규정이 마련되었다(Table 1).⁴⁾ 그러나 안타깝게도 이러한 규정이 수련에 엄격하게 적용되지는 않았다.²⁾

Table 1

Curriculum of family medicine in 1990

Family medicine residents are trained to be able to apply continuous and comprehensive treatment to actual clinical practice by experiencing outpatient and inpatient treatment of the family in charge as family physicians. A key element of the education of the residency is through the outpatient treatment of at the Family Medicine Center by their own. It is recommended that the first year of the resident outpatient clinic schedule is one and a half days per week, the second year is two and a half days per week, and the third year is three and a half days per week. Residents are encouraged to participate in academic conferences at least 150 times within the hospital and 3 times outside the hospital for 3 years for active participation in academic activities.

Data from Ministry of Health and Social Affairs.⁴⁾

1996년 가정의학 수련 관련 교과 과정이 개편이 되면서 현재 가정의학 수련의 틀이 마련되었다고 할 수 있다. 이 시기부터 환자 취급범위, 교과내용, 학술회의 참석, 논문 제출, 파견 등의 항목에 따른 구체적인 수련 규정이 마련되었으며 이는 현재 가정의학 수련 교과 과정과 비슷한 틀을 가지고 있다고 할 수 있다. 그 구체적인 내용은 다음과 같다(Table 2).⁵⁾

Table 2

Family medicine residency training program in 1996

Year	Mandatory number of required patients	Course contents	Conferences	Article
1st year	More than 60 discharged patients (annual number, including 10 family medicine patients)	Department of Family Medicine: 6 months or more of exclusive training Required majors: Internal medicine 6 months or more, pediatrics 2–4 months, surgery 2–3 months, obstetrics 2–3 months must be dispatched. Required elective courses: 8 to 12 months dispatch period. Orthopedics, psychiatry, otolaryngology, ophthalmology, dermatology, urology, community medical institutions, emergency medicine, and diagnostic radiology are included. Free elective courses: 4 to 6 months dispatch period. During the training course, residents can select and train in areas which is not competent.	More than 3 academic conferences, More than 300 in-hospital conferences	1 main article, 1 sub-article
2nd year	More than 40 discharged patients (annual number, including 10 family medicine patients) More than 100 outpatients	Same as 1st year	Same as 1st year	Same as 1st year
3rd year	More than 200 outpatients	Same as 1st year	Same as 1st year	Same as 1st year
Total	More than 100 discharged patients (annual number, including 10 family medicine patients) More than 300 outpatients		More than 3 academic conferences, More than 300 in-hospital conferences	1 main article, 1 sub-article
Note	In order to improve the quality of the training of family medicine residents, they can be dispatched to medical institutions recognized by the KAFM on a yearly basis.

KAFM, Korean Academy of Family Medicine.

Data from Ministry of Health and Social Affairs.⁵⁾

3. 2000년대 초반–2010년대 초반

2000년대 초반까지 가정의학과 수련의 틀이 제시되었다면 이 시기에는 수련 내용의 내실화를 다진 시기라 할 수 있다. 이 시기에는 100여 개 이상의 수련 병원이 생기는 등 양적 성장이 진행되면서 수련의 질에 대한 관심 역시 증가하게 되었다. 그러면서 지금까지 중점적으로 추구했든 수련 체계의 형식보다 실제 수련의 내용에 대한 관심이 점점 더 커지게 되었다. 기존 수련에서 제시했던 학습 목표를 2002년 하반기부터 대한가정의학회 수련위원회와 교육위원회가 연계하여 적합한 항목을 재분류하고 개발하여 2003년에 공포하였다.⁶⁾ 또한 2006년에는 학회 차원에서 전공의 수련의 질을 개선시키기 위하여 전공의 수련 평가서, 순환 근무과에 대한 평가서, 가정의학 지도 전문의 평가서 등을 학회 수련 위원회 차원에서 개발하였다.⁷⁾

4. 2010년대 초반–2010년대 중반

이 시기는 수련의 격동기라 할 수 있겠다. 2013년 보건복지부에서 2015년부터 인턴제 폐지와 new resident (NR) 수련제도의 입법 예고를 공표하겠다는 움직임에 따라 가정의학 전공의 수련 역시 이에 대한 대비를 하기 위해 연구가 진행되었다. 연구 골자는 수련기간을 기존 인턴 1년, 전공의 3년에서 NR 4년으로 늘리는 것과 지역사회 공공의료기관과의 연계 수련 프로그램을 확대하는 것이었다.⁸⁾ 가장 이슈가 되었던 사안은 가정의학 전문의 수련 기간이 기존 3년에서 4년으로 연장되는 것으로 전공의 수련 과정의 대변화가 일어날 예정이었으나 입법 예고가 취소됨에 따라 수련의 변화는 일어나지 않았다. 그러나 수련 규정에 있어 일부의 변화가 있었다. 우선 가정의학과 수련의 질적 개선을 위해 필요한 최소 지도전문의 숫자가 1명에서 2명으로 증가하였다. 또한 전문의 취득을 위한 논문 자격 요건에 대한 논의가 있었고 주 논문 1편, 부 논문 1편 투고에서 주 논문 1편, 부 논문 1편 게재로 강화를 위한 논의가 있었고 승인 및 사전 공고 기간을 거쳐 2016년 3년차부터 시작되었다. 그러나 2019년부터는 주 논문 1편 투고로 규정이 다시 바뀌었다.

5. 2010년대 중반 이후

이 시기는 가정의학 수련의 패러다임 전환기라 할 수 있다. 의학 교육의 패러다임이 기존 학습목표 중심에서 성과 중심으로 전환되면서 교육 설계 역시 기존의 교수자 중심 설계법에서 역량 중심 수련 설계로 이동하게 되었다. 이에 따라 대한가정의학회 역시 전공의 수련을 역량 중심 수련 교육과정으로 전환시키기 위한 노력을 진행하였다. 이 시기는 역량 설정 단계와 적용 계획 단계, 후기 실행 단계로 나눌 수 있다.

1) 초기 역량 설정 단계(2016–2017) 및 학회 중심의 교육 프로그램 운영

대한가정의학회에서는 2016년에 대한의학회의 역량 중심 수련 과정 개편 연구의 일환으로 가정의학회 수련 위원회를 중심으로 task force team을 만들어 전공의들의 통합적 진료 능력 함양 및 실질적인 평가를 위해 가정의학의 역량 설정과 함께 entrustable professional activities (EPA) 설정 작업을 수행하였다. 그 결과 가정의학 전문가, 근거 중심의 환자 진료, 의사 소통과 협력, 전문 직업성의 4가지 가정의학 핵심 역량과 함께 20가지 세부 역량을 제시하였으며 실질적인 평가를 위한 15개의 EPA를 설정하였다.⁹⁾ 또한 이 시기의 중점적인 변화 중 하나가 각 수련 기관에서 병원 수련을 통해 역량을 얻기 어려운 EPA에 대해서 학술대회에 강좌를 편성하고, 전공의 학점제도를 도입했다는 점이다. 2016년 초에 교육위원회 회의에서 FM 캠퍼스 프로젝트로 전공의 학점제에 대한 논의가 이루어졌고 같은 해 추계 학술대회부터 필수 학점 프로그램이 이루어졌으며 2017년 학술대회부터는 EPA에 기반한 필수/선택 학점제가 시행되었다.

2) 중기 적용 계획 단계(2018–2021)

이 시기에는 초기 설정된 역량을 토대로 전공의 수련에 적용을 하기 위한 설계도를 구축하는 시기였다. 대한병원협회의 전공의의 연차별 수련교과과정 체계화 방안 개발 연구의 일환으로 가정의학회 수련위원회를 중심으로 역량 중심 수련 교과 과정, 지도전문의 지침서, 역량 평가 및 피드백, 평가 및 지도전문의 독립적 운영체계, e-portfolio 등의 6가지 과제를 진행하였으며 이 과정에서 세부 역량에 대한 조작적 정의가 제시되었고(Table 3) 의견 수렴 과정을 통해 12개의 EPA가 설정되었다(Table 4). 또한 지도전문의 지침서 초안, 역량에 따른 평가 방안 청사진 제시, 지도전문의의 독립적 운영 체제라 할 수 있는 Committee of Teachers of Family Medicine (CTFM)을 발족하였으며 e-portfolio에 대한 계획안을 제시하였다.¹⁰⁾

Table 3

Competencies of family medicine in Korea

Core and Sub competencies of family medicine in Korea
Core competency	Contents	Sub competency	Contents
Family medicine expert	Family medicine doctors must have a skilled physician’s ability to provide comprehensive and continuous medical care on the basis of trust to patients and their families. It is necessary to have the ability to apply medical knowledge, skills, and professional attitudes in the clinical setting through first contact with the patient, and to use various medical systems centered on the patient in the community and to cooperate with other specialists.	Continuity	Fully understand and grasp the patient and the patient’s situation through continuous patient-physician relationships.
		Integration	Recognizes various diseases in an integrated way, makes an accurate diagnosis, and designs an optimal treatment plan.
		Comprehensive	Diagnose, treat, or manage a wide range of symptoms and diseases common to the community.
		Efficient	Avoid unnecessary consumption of medical resources and aim for the most effective treatment.
		Community oriented care	Competence to play a central role in community health care.
		Customized patient care	Diagnose, treat, and manage diseases through a broad understanding of the individual patient’s overall symptoms and a multi-pronged approach.
		Disease prevention	Strive to promote the health of individuals and communities at risk for disease in order to prevent the occurrence of disease.
Evidence based patient care	Family medicine doctors must have the ability to interpret information obtained from medical history listening and physical examinations, establish appropriate treatment plans based on current medical knowledge, apply them to patient care, and constantly acquire knowledge about continuously developing biomedical, clinical, epidemiological, and social behavioral sciences. Furthermore, it is necessary to have the ability to create knowledge and devote itself to the role of dissemination, application, and transformation.	Patient-centered care	Provide care that respects and responds to the preferences, needs and values of individual patients.
		Evidence-based care	Provide the best care to patients based on appropriate scientific evidence in clinical decision-making.
		Safety-centered care	Make efforts to prevent any harm that may occur to patients
		Professional clinical performance	Maintaining the knowledge, skills, and attitudes necessary to perform medical practices up to date and providing the best care to patients.
		Critical health literacy	Have the ability to critically analyze and utilize a variety of medical information.
		Self-directed learning	Continuously conduct self-directed learning based on evidence-based medicine for representative diseases of the community.
Communication and collaboration	Family medicine doctors must have the ability to form a desirable doctor-patient relationship and coordinate various dynamic changes that may occur during treatment. In order to provide the best patient care, they should be able to work closely with patients, families, medical systems, other medical staff, communities, etc. and play a key role as a manager of the team’s approach to patient care.	Communication in healthcare	Provide optimal treatment based on mutual trust, respect and communication as a team leader for patients, families, medical staff, and local communities.
		Trust-based care (trust in care)	Treat patients for the best interests and provide thoughtful means of treatment based on effective communication, professionalism, kindness and empathy.
		Respect the patient’s intent	Respect the patient’s right to self-determination in clinical decision-making.
Professionalism	Family medicine physicians must have the ability to devote themselves to the health and well-being of individuals and society by adhering to practice ethics, with a high degree of professional consciousness, and by adhering to standards of discipline and conduct.	Compliance with physician ethics	Observe the duties of doctors, respect the rights of patients and provide the best care.
		Expert-led self-correction ability	Try to take initiative and autonomously correct problems with your and colleagues’ medical practices as a professional.
		Humanism and cultural understanding	Respect patients as human beings with character and dignity, and conduct research for the development of culturally competent knowledge and skills.
		Maintaining mental, physical, emotional health	Try to maintain mental, physical, and emotional health as an professional in managing the health of a patient.

Table 4

Entrustable professional activities (EPA) of family medicine in Korea

No.	EPA of family medicine in Korea
EPA1	Provide regular health checkups and preventive health care for all age groups.
EPA2	Provide comprehensive and ongoing care for all age groups.
EPA3	Evaluate and manage patients with common or ambiguous symptoms.
EPA4	Perform appropriate diagnosis and treatment for patients with acute diseases and injuries.
EPA5	Evaluate, diagnose, and continuously manage risk factors for common chronic diseases in adults and the elderly.
EPA6	Recognize patients who complain of common mental health problems and provide appropriate treatment.
EPA7	Able to familiarize themselves with core skills and perform them properly.
EPA8	Provide palliative care services for end-of-life patients.
EPA9	Appropriately determine the patients and timing of inpatient treatment, and perform integrated evaluation and management of inpatients, discharge and post-discharge planning.
EPA10	Clearly recognize emergency situations and manage and take appropriate action.
EPA11	Build a trusting relationship with patients and their families, and promote communication and cooperation as a family doctor.
EPA12	Provide the first point of contact for resolving health problems, and can refer to and coordinate with specialists as needed.

3) 후기 실행 단계(2022–)

2021년까지 청사진이 제시되었다면 2022년부터는 이를 실제에 적용시키고 역량 중심 수련 교과과정의 실행으로 전환할 단계라 할 수 있다. 실제로 대한가정의학회 수련위원회, 고시위원회, 교육위원회에서 전공의 연차별 수련교과과정 연구의 결과를 실제 전공의 수련에 적용시키기 위해 긴밀한 협의 하에 실제 전공의 수련에 적용시키고 있다. 그 한 예로 2022년 10월에 진행된 전공의 Clinical Performance Examination (CPX) 모의고사 시험을 들 수 있다. 역량 중심 교육 과정을 제대로 실현하기 위해서는 평가가 필수적이다. 현재 전공의 역량을 평가하기 위해 학회에서 진행 하고 있는 평가는 전문의 고시 필기시험, 전문의 고시 CPX 시험과 인트레이닝 시험 등이라 할 수 있다. 그러나 전문의 고시 필기 및 CPX 시험은 총괄평가이자 고부담(high stake examination) 시험으로 전공의의 역량이 현재 어느 정도이고 또 얼마나 성장했는지를 확인하기 위한 시험이라 할 수는 없다. 형성 평가라 할 수 있는 인트레이닝 시험의 경우 지필고사로 진행되고 있어 지식적 역량을 측정하기는 용이하나 실제 전공의들의 일차 진료 역량을 측정하기는 힘들다. 그러므로 수련 중에 있는 전공의 역량을 평가하기 위해 가정의학 전공의 수련 역사상 최초로 2022년 10월 16일 한양대학교 의과대학에서 CPX 모의고사를 진행하였다. 총 74명 신청자 중 69명이 응시를 했고 응시율은 93.2%였다. 이는 진료 역량의 형성 평가를 학회 차원에서 객관적인 방법을 사용하여 시행했다는 점에서 의미가 있다. 그 외에 앞으로도 수련 과정 중에 있는 전공의들의 역량 성장을 확인하기 위한 포트폴리오 개발, 역량 중심 평가 및 피드백을 위한 수련 지도 전문의의 교수 개발 및 지침서 개발 등 다양한 과제들이 남아 있다. 다행스럽게도 이러한 과제들은 수련위원회, 고시위원회, 교육위원회의 긴밀한 협조 체제 하에 현재 진행되고 있으며 앞으로도 진행될 예정이다.

6. 가정의학 수련의 미래

가정의학 수련의 미래를 정확하게 예단할 수 있는 사람은 없을 것이다. 다만 가정의학 수련의 역사와 함께 역량 중심 수련 체계로 가정의학의 수련이 개편되고 있는 현재 상황, 개편 사항에 대한 실제 적용이 될 예측 가능한 미래의 시점을 토대로 미래의 수련 방향에 대한 방향성에 대해 유추해 볼 수 있다. 실제로 지금까지는 개개인의 지도 전문의의 노력, 역할 및 판단에 의해 가정의학 수련이 이루어졌고 그러기에 전공의 수련이 지도전문의에게는 많은 부담이 된 것이 사실이다. 또한 전공의들의 입장에서도 지도 전문의의 역량에 따른 수련의 편차 및 전반적인 평가의 차이가 있었다고 볼 수 있다. 따라서 미래 수련 방향은 전공의들이 직접 임상 현장에서 수행한 데이터 및 학회 차원에서 시행하는 평가 데이터 등 객관적 데이터를 기반으로 하여 실제 지도 전문의들이 평가를 용이하게 하기 위한 프로세스 및 시스템 기반 평가를 통해 객관적이고 실질적인 평가를 가능하게 하고 이를 바탕으로 재학습 등의 피드백 과정을 통해 양질의 가정의학과 의사를 양성하도록 개편하는 것에 목표를 두어야 한다. 또한 현재 가정의학과 의사의 역량을 바탕으로 미래 가정의학과 의사가 가져야 할 역량들, 즉, 가정의학과 전문의의 사회적 책무성을 포함한 직업 전문성에 대한 소양, 지역 사회 기반의 일차 진료 역량, 환자, 의사 관계와 리더십과 같은 다양한 역량을 기반으로 한 수련 프로그램 역시 학회 차원에서 지속적으로 개발 및 발전될 것이다.

지금까지 가정의학 수련의 과거, 현재, 미래에 대해 시대 순서대로 살펴보았다. 가정의학의 수련은 초기 정착기를 거쳐 양적으로 또한 질적으로 확대되었고 정부 시책에 따른 격동기를 지나 현재 역량 중심 수련 과정으로 개편 중에 있다. 지금까지 많은 가정의학 수련 지도 전문의들의 노력으로 가정의학의 수련 과정에 많은 발전이 있었다는 것은 반론의 여지가 없다. 그러나 이러한 발전 가운데에도 최근 가정의학의 전공의 지원율이 감소하고 여러 대외적인 여건 상 가정의학이 어려운 상황에 처해있다는 인식이 보편화되어 있는 상황이다. 그러나 당장 전공의 지원율을 높이기 위해 질적 담보가 되지 않은 편한 수련을 지향하는 일은 없어야 한다. 가정의학의 수련은 충분한 역량이 있는 가정의학과 전문의 양성에 있으며 언 발에 오줌 누기 식의 수련 개편이 아닌 역량 중심의 실질적인 개편이 이루어져야 한다. 이를 바탕으로 가정의학과 전문의의 역할과 활동에 대한 비전이 명확히 보이면 가정의학이 국민에게 좀 더 인정받게 될 것이고 자연히 전공의 지원율은 높아질 것이다. 그러기 위해서는 지금까지 그랬듯이 앞으로도 학회 구성원들의 노력들이 축적되고 지속되어야 하고 양질의 수련 과정을 확립하며 가정의학의 핵심 역량을 모두 충족하는 역량 있는 전공의 배출이 기반이 되어야 한다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.