World Health Organization (WHO)은 국가의 보건의료체계의 구성요소로 서비스 전달체계(service delivery), 의료 인력(health workforce), 정보(information), 의약품, 백신 및 기술(medical products, vaccines, and technologies), 재정(financing), 리더쉽과 거버넌스(leadership/governance)를 언급하였다.¹⁾ 그 중에서도 의료비를 어떤 방식으로 의료기관에 지불할 것인지, 의료이용자가 어떤 항목에 대해 얼마나 비용부담을 할 것인지는 의료이용 방식에 큰 영향을 준다.

대표적인 지불제도로 행위별 수가제(fee-for-service), 포괄수가제(payment per case/diagnosis-related groups [DRG]), 인두제(capitation), 총액계약제(global budget), 성과기반 보상제도(pay for performance) 등이 있다.²⁾ 행위별 수가제는 의료 제공자가 제공한 각각의 서비스나 환자 진료행위에 대해서 개별적으로 보상하는 방법이며, 포괄수가제는 흔히 DRG라고 불리는 환자의 진단명 단위로 보상하는 방법이다. 인두제는 의료 제공자가 일정 수준의 의료서비스를 제공하는 조건으로 환자 1인당 보상금액을 정해서 계약하는 형태이며, 총액계약제는 환자 단위보다 더 큰 단위로 지역, 병원의 총 보상금액을 실제 의료이용량 등을 고려하여 정하여 계약하는 형태이다. 행위별 수가제는 가장 세부단위로 보상을 받는 형태인 반면, 포괄수가제, 인두제, 총액계약제로 갈수록 묶음수가(bundled payment)가 된다.

지불제도는 의료 제공자와 이용자의 행태에 많은 영향을 준다. 예로 들면, 인두제는 행위별 수가제보다 흑인, 이민자 등 취약계층의 의료 접근성을 향상시키는 효과가 있음이 이전 연구에서 보고 되었다.^3,4) 성과기반 보상제도가 도입된 이후 효과에 대해서도 논란이 있으나, 대규모의 코호트 연구에서 당뇨병에 대한 성과기반 보상제도 도입은 목표 혈압, 목표 콜레스테롤 수치, 당화혈색소 수치 도달에 도움이 되었다는 보고도 있다.^5,6) 이렇듯 지불제도는 단순히 의료 제공자의 소득 혹은 의료 이용자의 의료비용 부담에 영향을 줄 뿐만 아니라 건강상태나 형평성 등 다양한 방면에서 영향을 준다.

한국의 의원의 경우 행위별 수가제가 가장 일반적으로 통용되는 방식이다. 특히 외래 진료는 대부분 행위별 수가제에 의존하고 있다. 행위별 수가제는 각 서비스에 소요되는 자원량을 이용하여 상대가치점수를 정하고, 매년 물가 상승률 등을 반영한 환산지수를 곱하여 수가를 산정하는 방식이다.⁷⁾ 우리나라와 일본, 중국 등 아시아 국가에서 익숙한 형태이나, 일차의료에서 다른 형태의 지불제도를 도입하고 운영하는 여러 국가들도 있다. 예로 들면, 영국은 행위별 수가제와 성과기반 보상, 인두제 등을 혼합하여 일차의료기관에 지불하고 있으며, 독일은 총액계약제 하에서 개별 의원이 행위별 수가를 청구하고 있다.⁸⁾

이 글을 통해 한국의 일차의료에서 도입 가능한 다양한 지불제도들을 알아보기 위해 해외의 일차의료 사업들이 어떠한 형태의 지불제도들을 섞어 사용하고 있는지 고찰하고자 한다. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)는 일차의료에서 다양한 지불방법을 혼합하여 사용하는 것을 권유하고 있다.²⁾ 우리와 유사한 행위별 수가제 기반의 나라들이 변화해 온 방향과, 우리와 다른 보건의료체계를 나라들의 사례들을 살펴봄으로써, 우리나라의 일차의료의 지불제도 개혁 방향을 살펴볼 수 있을 것이다.

1. 지불제도 변화의 필요성

우리나라의 일차의료에서 반복적으로 지적되는 문제 중 하나는 일부 상급종합병원을 제외하고는 자유로운 의료기관 선택이 가능하다는 점이다. 이 과정에서 환자는 주치의 없이 본인의 지식과 정보에 의존하여 의료기관을 찾아야 한다. 이렇게 상급의료기관으로 유입된 환자는 다시 일차의료기관으로 돌아오지 않고, 상급의료기관에 머무르기도 한다.⁹⁾ 이러한 문제의 해결책으로 주치의 제도를 포함한 일차의료의 강화가 필요하나, 국내에서는 일차의료에 대한 합의된 정의도 도출이 어렵다. 2014년 델파이 기법을 이용하여 일차의료 전문가들이 합의한 정의는 다음과 같다. ‘건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사관계를 지속하면서 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다.’¹⁰⁾ 그러나 의사협회에서는 일차의료를 ‘환자 가족과 지역 사회를 잘 알고 있는 의사가 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 지역 주민에게 흔한 질병을 예방∙치료∙관리하고 건강증진을 위해 지속적∙포괄적으로 제공하는 기본적인 보건의료 서비스’로 정의하며 주치의제나 다학제 팀의 중요성 등을 다루지 않고 있어¹¹⁾ 여전히 국내의 일차의료가 무엇인가에 대한 합의가 있다고 보기는 어렵다. 일차의료 자체가 명확하지 않다 보니, 그 역할과 제공방법에 대해서도 합의를 도출하기 어렵고, 이는 곧 명확한 지불제도의 개혁으로 이어지기 어려운 이유이기도 하다.

그러나 한편으로, 일차의료는 끊임없는 변화의 물결 속에 있다. 우리나라는 빠른 고령화를 겪고 있는 국가로 2017년 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 14%를 넘어서는 고령사회에 진입하였고 2025년에는 노인 인구가 20%를 넘는 초고령 사회에 진입한다.¹²⁾ 노인의 증가는 돌봄이 필요한 인구의 증가를 의미하여 2020년 노인실태조사에서는 일상생활수행능력(activities of daily living, ADL)에 하나라도 문제가 있는 노인이 5.6%, 도구적 일상생활수행능력(instrumental ADL, IADL)에 하나라도 문제가 있는 노인이 12%였다.¹³⁾ 일차의료를 이용하는 의료 이용자들도 노인으로 점점 바뀌어 가고 있고, 이들은 기존의 의료 이용자들과 달리 의료와 돌봄에 대한 복합적인 욕구를 가지고 있는 사람이 증가하고 있다. 이에 우리보다 먼저 고령화를 겪은 유럽국가들, 일본 등에서는 지역사회통합돌봄(community care)을 도입하여 의료와 돌봄을 연계하기 위해 노력해왔다. 고령사회 진입 후 스웨덴은 20년, 영국은 15년, 일본은 18년만에 지역사회통합돌봄을 도입하였다.¹⁴⁾ 특히 영국은 지역사회통합돌봄에 있어 일차의료기관의 주치의가 다른 의료전문가뿐만 아니라, 돌봄 분야의 전문가와 협업하여 더 포괄적인 서비스를 제공하는 것을 추진하고 있으며, 이전보다 더 가까운 협업이 필요하다고 강조하고 있다.¹⁵⁾ 또한 양질의 일차의료 제공을 위해서 다학제 팀 기반의 의료와 의료인 간의 네트워크 형성이 점점 강조되고 있어, 영국의 경우 일차의료 네트워크(primary care network)를 통한 인력과 자원의 공유를 추진하고 있으며,¹⁶⁾ 미국은 여러 사업들을 기반으로 다학제 팀을 확장해나가고 있다.¹⁷⁾ 우리나라도 의료 이용자들이 고령화되면서 의료기관에 대한 다양한 요구가 발생할 것이며, 의료와 돌봄의 연계, 일차의료 서비스의 고급화 및 다양화, 이를 뒷받침할 인력구조의 변화 등이 동시다발적으로 발생할 것이다.

이러한 변화 속에서 행위별 수가제만으로는 적절한 수가를 책정하거나 일차의료기관의 안정적인 운영을 담보할 수 있는 수가를 유지하기 어려울 수 있다. 행위별 수가제는 각 서비스에 소요되는 자원량을 기준으로 정해진 상대가치점수에 대해 환산지수를 곱하여 수가를 산정하는 방식이다.⁷⁾ 우리나라에서 행위별 수가의 대상이 되는 의료인은 대부분 의사이고, 간호행위나 돌봄 연계를 위한 사회복지 행위는 극히 일부 항목에 대해서만 수가 인정이 된다. 따라서, 행위별 수가제 하에서는 다학제 팀을 구성하거나, 다학제 팀에 기반한 환자교육, 영양상담, 운동상담 등 다양한 서비스들과 돌봄 연계를 제공하는 것이 어려울 수밖에 없다.

2. 영국의 일차의료 지불제도

영국은 National Health Service (NHS) 설립 후 1948년 보편적인 건강보장을 달성하여 영국에 거주하는 사람은 누구나 일차의료를 이용할 수 있다. 일차의료에 종사하는 일반의(general practitioner, GP)는 2017년 기준 약 34,000명이며, GP 1명당 평균 1,400명의 환자를 등록했다. GP 중 단독개원은 11%에 불과하며 5명 이상이 같이 일하는 곳이 46% 이상이었다.⁸⁾ 영국은 2016년 GDP (gross domestic product)의 9.8%를 의료비에 지출하였고, NHS를 통한 지출이 79.4%였다.¹⁸⁾ 영국은 일차의료나 전문의의 진료비에 환자가 내야하는 본인부담이 없으며 처방약이나 여행을 위한 예방접종, 진단서 등에만 일부 본인부담금이 존재한다. 영국은 일차의료 트러스트(primary care trusts)에서 2013년부터 GP가 주도하는 임상커미셔닝 그룹(clinical commissioning groups, CCGs)을 중심으로 한 의료제도도 변화하였다.¹⁹⁾ CCG는 영국 NHS 예산의 60% 가량을 움직이며, 이들이 각 의원에 보상을 하게 된다. 영국의 일차의료 의사들의 수입은 인두제에서 60%, 행위별 수가제에서 15%, 성과 보상제에서 10%, 나머지 기타 수입으로 구성된다.²⁰⁾ 영국은 일차의료에서 각 기관 단위를 넘어, 더 큰 네트워크를 구축하고, 네트워크 단위의 서비스를 제공하도록 변화하고 있다. 아직은 정착되어 가는 단계이지만 1,250개의 primary care network (PCN)가 영국에 운영되고 있으며 일차의료인과 지역 보건, 복지와의 협력모델로 자리잡고 있다.²¹⁾ 영국의 일차의료 네트워크는 기존에 제공하기 어려웠던 물리치료, 돌봄 처방 등 다양한 서비스를 제공하는 방안이며, 이를 위해 네트워크 단위의 보상체계를 마련하는 등 한 층 더 다양한 보상이 영국에서는 이루어지고 있다.²²⁾ 영국의 성과보상의 대표적인 예는 the Quality and Outcomes Framework (QOF)가 있다. QOF의 경우 ‘2019–2020년 기준 1) clinical, 2) public health, 3) public health – additional services, 4) quality improvement의 4개 영역, 559개 지표로 구성되어 있으며, 1) clinical 영역에서는 환자 진료 경과에 대한 평가를 시행하고 2) public health에서는 인구집단에 대한 검진, 예방활동에 대한 평가, 3) public health – additional services에서는 자궁경부암 검진 등 계약에 따라 제공하는 공중보건 서비스를 평가, 4) quality improvement 영역에서는 약물 처방 안전을 위한 활동 등 질 향상 활동여부 등을 평가한다. 점수에 따라 성과보상을 받게 되는데 지표당 2019–2020년 기준 187.74파운드, 2020–2021년 기준 194.83파운드를 보상하였다.²³⁾

3. 미국의 일차의료 지불제도

미국은 공공보험, 사보험, 비영리 기관 및 영리기관에서 운영하는 보험과 의료 제공자가 섞여있어 지불체계도 다양하게 구성되어 있다. 미국의 대표적인 보험으로 Medicare가 있다. Medicare는 65세 이상이거나 장애, 말기신질환, 루게릭병 등이 있는 경우 가입 가능하다.²⁴⁾ 그 밖에 취약계층을 위한 Medicaid가 있으며, 보험 미가입 인구도 약 8.5% 정도로 추산된다.⁸⁾ Medicare가 있는 경우도 가입 조건에 따라 보험으로 보상하는 서비스가 다르며, 입원을 보상하는 part A부터 외래진료나 재택의료의 일부를 보상하는 part B, 약품에 대해 보상하는 part D 등이 있다. 미국의 의사 중 약 30% 가량이 일차의료에 종사하는 것으로 추산되고 있으며, 2018년 기준 절반은 본인이 의원을 경영하는 것으로 알려져 있다. 일차의료기관은 보험회사에 따라 인두제, 행위별 수가제, 행정비용에 대한 보상, 사보험과의 협상에 따른 금액 등을 보상 받으며, 일차의료기관 수입의 66%는 행위별 수가제에 의한 것으로 알려져 있다.²⁵⁾ 미국도 전문의 중심의 보건의료체계를 가지고 있는 국가로, 의료기관 간의 조정(coordination)은 큰 이슈 중 하나였다. 미국에서 의료체계의 조정기능을 강화하기 위해 지불체계의 변화를 유도하였는데 묶음수가가 그 방법으로 대두되었다. 미국은 환자중심의료기관(patient-centered medical home, PCMH) 및 accountable care organizations (ACOs) 등의 다양한 묶음수가 사업들을 시작하였다.⁸⁾ PCMH는 환자중심의 의료(patient-centered), 포괄적 의료제공(comprehensive care), 의료이용의 접근성 확보(access to care), 조정적 의료제공(coordinated care), 의료의 질과 안전성(quality and safety)을 핵심 특징으로 가진다.^26,27) PCMH는 행위별 수가제 기반의 미국의료에서 벗어나 여러 지불제도를 섞어 사용하였는데, 행위별 수가제를 비롯하여, 성과기반 보상, 인당 월정액 보상(per member per month, PMPM), 의료비 절감에 대한 보상(shared saving) 등을 보험사마다 다르게 구성하였다.²⁸⁾ 이러한 혼합 수가구조는 PCMH이후 사업들에서도 유지되고 있어, 2017년 시작된 Comprehensive Primary Care Plus (CPC+)에서는 월정액 보상에 해당하는 care management fee (CMF), 성과기반 보상, 점차 행위별 수가의 비중을 줄여가며 보상을 받는 payment under the Medicare physician fee schedule을 혼합하여 사용하고 있다.²⁹⁾

4. 국내의 일차의료 지불제도 변화

국내의 일차의료는 행위별 수가제를 기본으로 하고 있다. 행위별 수가제는 진찰료, 검사료, 처치료 등으로 구성되어 있으며, 국내의 여러 일차의료 시범사업들도 행위별 수가제에 근간을 두고 있다. 아직까지 일차의료 전반에 걸쳐 지불제도의 변화는 없으나, 시범사업을 통해 국내 일차의료에서도 지불제도의 변화를 시도한 것을 확인 가능하다.

가장 오래된 일차의료 시범사업 중 하나인 고혈압∙당뇨병 등록관리사업의 경우 고혈압∙당뇨병 환자를 등록하면 의원에는 65세 이상 환자 등록 시 연 1,000원, 30–64세 환자 등록 시 연 5,000원을 인센티브로 지급하고 있다. 환자에게는 65세 이상의 경우 본인부담금을 약 연 42,000원 정도 지원한다.³⁰⁾ 만성질환관리료는 만성질환자에 대해 교육∙상담 등을 통해 질병에 대한 이해를 증진시키고 합병증을 예방할 수 있는 관리체계를 만들고자 2002년 신설된 수가로, 고혈압∙당뇨병에 이어 점차 질환이 확대되고 있으나, 소액에 불과하다.⁷⁾

2014년 지역사회 일차의료 시범사업이 시작되며, 시범사업 참여 의원에 기존에 없던 포괄평가, 교육 및 상담, 점검평가, 연계조정 등에 대해 수가항목들이 신설되었고, 인두제 내지는 포괄수가제 성격에 가까운 항목들이었으나 당시에는 여전히 행위별 수가제의 틀을 벗어나지 못하였다. 그러나 지역사회 일차의료 시범사업 이후 일차의료 사업들이 발전해가며 일차의료 만성질환관리 시범사업에서 환자관리료를 도입, 일종의 인두제와 유사한 수가제를 행위별 수가제와 혼합하여 사용하였다. 현재는 장애인 건강주치의 시범사업, 의료기관 가정간호사업 등에서 행위별 수가제와 포괄수가제를 혼합하여 사용하고 있으며, 일차의료 방문진료수가 시범사업도 포괄수가제와 행위별 수가제 중 선택하여 청구 가능하다. 가정형 호스피스 사업도 인두제 성격의 통합환자관리료, 행위별 수가제, 포괄수가제 성격의 방문료를 혼합하여 사용하고 있다.³¹⁾

일차의료 고령화로 인한 복합만성질환자의 증가, 돌봄과 의료적 연계가 필요한 노인인구의 증가 등으로 인하여 변화를 요구 받고 있다. 우리나라보다 먼저 고령화가 시작된 국가들에서는 일차의료의 질 향상, 조정기능 강화를 위해 다양한 시범사업이나 일차의료의 개혁을 시도하였으며, 이 변화를 효과적으로 이끌기 위해 여러 지불제도를 혼합하여 사용하는 방식을 택하였다.

해외의 일차의료에서 사용한 지불제도로는 인두제, 포괄수가제, 행위별 수가제, 성과기반 보상 등이 있으며, 각 사업마다 구체적인 지불방식이나 보상 주기 등에는 차이가 있다. 국내에서는 행위별 수가제가 일차의료에서 흔히 통용되는 지불제도이나, 시범사업들을 통해 인두제, 포괄수가제, 성과기반 보상 등을 혼합하고자 하는 시도가 있었으며 아직까지 일차의료 전체의 지불제도 변화는 크게 일어나고 있지 않다.

국내의 일차의료 지불제도를 개혁하기 어려운 이유 중 가장 하나는 주치의의 부재이다. 인두제가 이루어지려면 환자 등록이 필요하며, 성과기반 보상이 이루어지려면 어느 정도 지속적인 관리가 이루어지는 것을 전제로 한다. 가치기반 의료(value based care)는 환자에게 최선의 결과를 가져오는 의료를 하되 효율적으로 의료자원을 사용하는 것이다.³²⁾ 미국 및 유럽의 다수의 국가가 법적, 혹은 관습적으로 주치의를 보유하고 있고, 이는 개개인의 건강의 담당자가 있는 것을 의미한다. 또한 주치의는 최초접촉, 지속성, 포괄성, 조정기능을 이용하여 효율적인 의료체계를 유지하도록 한다.¹⁰⁾ 우리나라는 주치의제가 없이 환자들이 매번 본인이 의료기관을 선택하여 이용하고, 의료 제공자들도 방문하지 않는 환자에 대한 관리를 수행하기 어렵다. 이러한 환경에서는 행위별 수가제, 혹은 입원이나 일부 외래 진료에 대한 포괄수가제 이상의 지불제도 혼합이 어렵고, 지불제도를 바꾸더라도 그 효과를 기대하기 어렵다. 따라서 향후 국내 일차의료의 지불제도 변화는 주치의제와 함께 논의되어야 할 것이다.

그 외에도 국내에서는 보험자나 의료 제공자 모두 행위별 수가제 외의 지불제도가 익숙하지 않은 점, 원가 기반의 수가제도에서 가치기반 수가제도로 전환이 필요하나 일차의료에서는 이에 대한 논의가 그간 많이 이루어지지 않은 점 등도 지불제도 개혁의 장애요인이다. 또한 일차의료에서 1인 개원이 아닌 다학제 팀이 서비스를 제공하면서 인두제나 포괄수가제, 성과기반 보상 등을 적용하는 게 해외의 발전방향인 점에 반해, 국내는 변화가 느린 편이다. 이는 일차의료 다학제 팀이 구성되기에는 부족한 재정지원, 좋지 않은 근무여건 및 낮은 보수로 인한 역량 있는 다학제 인력의 부족의 문제로 지불제도 개편 시 고려되어야 한다. 일차의료 강화의 중요성은 대해 의료 제공자, 의료 이용자, 정책결정자 모두 강조해왔던 만큼, 향후 지불제도 및 일차의료 전반에 걸친 사회적 논의가 진행되어야 할 것이다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.