비알코올지방간질환(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 전 세계 성인 인구에서의 유병률이 24%에 달하는 가장 흔한 만성 간질환 중 하나로,1) 의학적으로나 경제적으로 사회의 부담이 증가하고 있는 질환이다. 지난 20여 년간 한국을 비롯한 아시아 지역에서도 서구 생활양식의 도입과 비만이 증가하면서 NAFLD가 급속히 증가하고 있다.
NAFLD는 유의한 음주력과 다른 원인에 의한 간질환이 없으면서 간 세포의 5%를 초과하는 간 내 지방 축적이 있을 때 진단할 수 있다.2) 그러나 이러한 진단 기준은 지방간질환이 다른 종류의 간질환과 동반될 수 있고, 간 건강에 안전한 음주량에 대한 기준이 모호한데다 정확한 음주력을 평가하기 어렵다는 문제가 있었다. 대사관련지방간질환(metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)은 이러한 문제를 보완하고자 음주 또는 다른 원인에 의한 간질환의 유무와 상관없이 병인과 관련 있는 대사 이상의 유무로 임상에서 쉽고 간단하게 적용할 수 있도록 제안되었다.3)
근육은 인슐린이 작용하는 주요 표적 기관이며, 인슐린저항성은 근육과 간에 지방이 축적되는 직접 원인이기도 하다. 근육은 체중의 30%–40%를 차지하며 포도당과 지방산 산화에 중요한 역할을 하는 장기이다.4) 근감소증은 대사증후군을 비롯하여 제2형 당뇨병, 이상지질혈증, 관상동맥질환을 포함한 다양한 심혈관 대사질환의 발생과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.5,6) 근감소증의 평가는 이중에너지방사선흡수계측법을 이용해 사지 골격근량을 측정하고 이를 신체 크기로 보정하여 사용하는 방법이 표준이나, 일차 진료 현장에서 사용하기 어렵다는 문제가 있다. 한편, 이미 건강증진센터나 외래에서 널리 사용되고 있는 생체전기저항분석은 적은 비용으로 방사선 노출 없이 체성분을 측정할 수 있다는 장점이 있다.
지방간은 비만이 아닌 성인에게도 발생할 수 있는데 비만이 있는 사람들에 비해 상대적으로 이를 간과하기 쉽다. 또한 MAFLD의 진단기준 상 아시아인의 경우 체질량 지수 23 kg/m2 미만을 기준으로 평가를 하는 점을 고려해, 본 연구에서는 체질량지수 23 kg/m2 미만의 정상 또는 저체중 성인을 대상으로 생체전기저항분석에서 유추한 근육부족량(muscle mass deficit, MMD)과 MAFLD와의 연관성을 알아보고자 하였다. 그리고 더불어 연구 대상인 체질량지수가 정상이며 당뇨가 없는 사람에게서 MAFLD 진단을 위해서는 영상의학적 간 내 지방침착 소견은 필수요소이며, 추가적으로 대사 조절 장애를 동반해야 하므로 남녀에서 이에 해당하는 각각의 진단요소와 MMD와의 연관성을 살펴보았다.
이 연구는 2014년 1월부터 2017년 12월까지 을지대학병원 건강증진센터에서 건강검진단을 시행한 19세 이상 성인 남녀로 생체저항전기분석과 복부초음파검사를 시행했던 58,299명을 대상으로 하였다. 이 중 체질량지수가 23 kg/m2 이상인 경우(n=31,812), 당뇨병이 있는 경우(n=873), 간암 또는 간경변증이 있는 경우(n=14), 분석을 위한 평가항목에 결측치가 있는 경우(n=16,055)를 제외하고 최종 9,545명의 자료를 분석하였다. 이 연구는 을지대학교병원 임상시험심사위원회의 승인을 받아 수행하였다(EMC 2022-06-015).
모든 대상자는 자가 기입 설문지와 의사의 면담을 통해 과거와 현재병력, 약물복용여부, 생활습관요인 등을 조사하였다. 금연한 지 6개월 이내이거나 현재 흡연 중인 경우 흡연자로 정의하였다. 1회 음주량과 주당 음주 횟수를 조사하여 남성에서 1회 4단위 이상 또는 주 14단위 이상, 여성에서 1회 3단위 이상 또는 주 7단위 이상 음주하는 경우 음주자로 정의하였다.7)
체중과 신장은 검사용 가운을 입은 상태로 측정하였고, 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나누어 체질량지수를 계산하였다. 허리둘레는 양발을 어깨너비로 벌린 상태에서 바르게 서서 호기 말에 갈비뼈 하단부와 장골 능 상부의 중간 부위에서 측정하였다. 혈압은 10분 이상 앉아 휴식을 취한 상태에서 자동혈압측정기(BP-8800C; Colin Electronics, Komaki, Japan)를 이용하여 측정하였다. 생체저항전기분석은 InBody 720 (Biospace, Seoul, Korea)을 이용하여 12시간 이상 공복 상태로 소변을 본 후 시행하였다. 생체전기임피던스분석에서 부족한 근육량은 체성분분석 결과지에 근육조절량으로 표시되는데 이것은 실제 제지방량과 표준 제지방량의 차이를 나타낸 값을 의미하며, 우리는 본 연구에서 이 값을 이용하고 MMD라고 표현하기로 하였다. 그리고 표준 체중과 표준 제지방량은 다음과 같은 계산식으로 도출되었다.
표준 체중=신장의 제곱×이상 체질량지수(남자 22 kg/m2, 여자 21 kg/m2), 표준 제지방량=표준체중×이상 제지방률(남자 85%, 여자 77%).
혈액검사는 채혈 후 3시간 이내 분석하였다. 일반혈액검사는 ADVIA 2120i (Simens Healthcare Diagnostics, Deerfield, MA, USA)를 이용하여 측정하였고, 혈액화학검사는 Chemistry XPT (Simens Healthcare Diagnostics)를 이용해 효소기법으로 측정하였다. 저밀도지단백콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)은 직접 측정법으로 측정하였고, 당화혈색소는 이온교환 고성능액체크로마토그래피(HLC-723; Tosoh Co., Tokyo, Japan)를 이용하여 측정하였다. 고감도C반응단백은 Hitachi 7170S (Hitachi Hi-Tech, Tokyo, Japan)를 이용하여 혼탁면역분석법으로 측정하였다. 혈장 인슐린 농도는 ADVIA Centaur XP device (Simens Healthcare Diagnosis, Los Angeles, CA, USA)를 이용하여 화학발광면역측정법으로 측정하였다. 인슐린저항성 평가를 위해 다음의 식을 이용하여 homeostasis model assessment (HOMA) 지수를 계산하였다([공복 인슐린(μU/mL)×{공복 혈당(mg/dL)/18.1}]/22.5).
지방간은 2인의 영상의학과 전문의가 복부초음파검사를 하여 소견상 간 실질 에코가 신장피질이나 비장에 비해 증가되어 있고, 초음파의 감쇠가 있으며 간 내 구조가 잘 보이지 않는 경우 진단하였다.
복부초음파 검사에서 진단된 지방간과 함께 다음의 7가지 항목 중 2가지 이상에 해당하는 경우 MAFLD로 정의하였다. 허리둘레 기준은 아시아인 기준치를 적용하였다.3)
∙ 허리둘레가 남성 90 cm 이상이거나 여성 80 cm 이상인 경우
∙ 혈중 중성지방 농도가 150 mg/dL 이상이거나 약물치료 중인 경우
∙ 혈중 고밀도지질단백콜레스테롤(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 농도가 남성 40 mg/dL 미만이거나 여성 50 mg/dL 미만 또는 약물치료 중인 경우
∙ 혈압이 130/85 mmHg 이상이거나 약물치료 중인 경우
∙ 공복 혈당이 100–125 mg/dL 또는 당화혈색소가 5.7%–6.4%인 경우
∙ 고감도C반응단백 농도가 0.2 mg/dL를 초과하는 경우
∙ HOMA 지수가 2.5 이상인 경우
연구 대상자의 일반적인 특성은 남녀로 나누어 연속변수의 경우 t-검정, 범주형 변수의 경우 카이제곱검정을 이용하여 분석하였다. 남녀 각각에서 MMD가 없는 군을 1군으로 하고 MMD 정도를 삼분위수로 나누어 2군, 3군 그리고 4군으로 하였다. 각 군 간에 변수의 차이는 연속변수의 경우 분산분석, 범주형 변수의 경우 교차분석을 이용하여 비교하였다. MMD에 따른 MAFLD 진단 교차비를 구하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계분석은 SPSS Statistical software version 25.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였고, 통계적 유의수준은 0.05 미만으로 정의하였다.
대상자는 총 9,545명으로, 남성이 3,749명(39.3%), 여성이 5,796명(60.7%)이었고, 남녀 각각의 평균 나이는 44.2±11.3세와 40.7±10.9세였다. 평균 체질량지수와 허리둘레는 남성은 21.3±1.4 kg/m2과 77.2±5.2 cm, 여성은 20.5±1.6 kg/m2과 70.0±5.8 cm였으며, 평균 MMD는 남성은 4.1±3.0 kg, 여성은 3.7±2.4 kg이었다. 대상자 중 남성은 799명(21.3%)에서 지방간이 있었고, 여성은 467명(8.1%)에서 지방간이 있었으며, 이 중 MAFLD로 진단된 대상자는 남성은 334명(8.9%), 여성은 185명(3.2%)이었다(Table 1).
General characteristics of the participants
| Variable | Total (n=9,545) | Male (n=3,749) | Female (n=5,796) |
|---|---|---|---|
| Age (y) | 42.1±11.2 | 44.2±11.3 | 40.7±10.9 |
| Body mass index (kg/m2) | 20.8±1.5 | 21.3±1.4 | 20.5±1.6 |
| Muscle mass (kg) | 41.1±7.4 | 48.9±4.7 | 36.1±3.4 |
| Body fat mass (kg) | 13.6±3.5 | 11.8±3.0 | 14.8±3.2 |
| MMD (kg) | 3.9±2.6 | 4.1±3.0 | 3.7±2.4 |
| Waist circumference (cm) | 72.9±6.6 | 77.2±5.2 | 70.0±5.8 |
| Systolic blood pressure (mmHg) | 117.2±13.7 | 122.1±13.0 | 114.0±13.3 |
| Diastolic blood pressure (mmHg) | 71.5±9.9 | 74.5±9.8 | 69.5±9.5 |
| Total cholesterol (mg/dL) | 183.8±31.4 | 185.7±31.9 | 182.5±30.9 |
| Triglyceride (mg/dL) | 94.2±56.1 | 110.1±64.0 | 84.0±47.5 |
| HDL-C (mg/dL) | 58.9±13.8 | 53.7±12.6 | 62.2±13.6 |
| LDL-C (mg/dL) | 109.9±30.0 | 116.0±31.0 | 105.9±28.6 |
| AST (IU/L) | 23.2±19.0 | 25.8±22.0 | 21.5±16.5 |
| ALT (IU/L) | 20.2±23.0 | 25.4±34.0 | 16.8±9.8 |
| γ-GTP (IU/L) | 24.1±50.4 | 35.7±69.0 | 16.6±30.9 |
| Fasting plasma glucose (mg/dL) | 85.0±8.5 | 86.7±9.0 | 83.9±8.0 |
| HbA1c (%) | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 |
| hsCRP >0.2 mg/dL (%) | 607 (7.2) | 290 (7.7) | 317 (5.5) |
| HOMA-IR ≥2.5 (%) | 100 (5.5) | 19 (3.2) | 81 (6.7) |
| Current smoking (%) | 1,421 (14.9) | 1,312 (35.0) | 109 (1.9) |
| Regular exercise (%) | 5,135 (53.8) | 2,067 (55.1) | 3,068 (52.9) |
| Alcohol drinking (%) | 3,898 (40.8) | 2,106 (56.2) | 1,790 (30.9) |
| Fatty liver (%) | 1,266 (13.3) | 799 (21.3) | 467 (8.1) |
| MAFLD (%) | 519 (5.4) | 334 (8.9) | 185 (3.2) |
Data are shown as mean±standard deviation for continuous variables and number (%) for categorical variables.
MMD, muscle mass deficit; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; γ-GTP, gamma-glutamyl transferase; HbA1c, glycated hemoglobin; hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein; HOMA-IR, homeostasis model assessment of insulin resistance; MAFLD, metabolic dysfunction-associated fatty liver disease.
대상자를 남녀 각각 MMD가 0 kg인 군과, MMD가 있는 경우는 MMD 삼분위수에 따라 총 네 군으로 나누었을 때, 남녀 모두 나이, 신체계측변수, 수축기 혈압, 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL-C, LDL-C, 지방간, MAFLD 항목에서 각 군 간에 유의한 차이를 보였다(P<0.05) (Tables 2, 3).
Differences in variables according to MMD groups in malesa
| Variable | Group 1 (n=362) | Group 2 (n=1,163) | Group 3 (n=1,108) | Group 4 (n=1,116) | P-value* |
|---|---|---|---|---|---|
| Age (y) | 40.4±10.6 | 43.6±10.7 | 45.2±11.0 | 45.1±12.0 | <0.001 |
| Body mass index (kg/m2) | 22.3±0.6 | 22.0±0.7 | 21.5±1.0 | 20.1±1.5 | <0.001 |
| Muscle mass (kg) | 54.8±4.2 | 51.0±3.5 | 48.3±3.6 | 45.4±4.1 | <0.001 |
| Body fat mass (kg) | 9.8±2.1 | 11.6±2.3 | 12.6±2.8 | 11.9±3.7 | <0.001 |
| MMD (kg) | 0±0 | 1.8±0.8 | 4.2±0.7 | 7.7±2.0 | <0.001 |
| Waist circumference (cm) | 77.8±4.7 | 78.2±4.6 | 77.9±4.9 | 75.4±5.7 | <0.001 |
| Systolic blood pressure (mmHg) | 123.1±12.0 | 122.2±12.6 | 122.5±13.4 | 121.3±13.2 | 0.040 |
| Diastolic blood pressure (mmHg) | 74.6±8.9 | 74.6±9.6 | 74.9±10.0 | 74.2±10.0 | 0.417 |
| Total cholesterol (mg/dL) | 180.4±30.1 | 185.1±31.9 | 187.8±31.9 | 186.1±32.4 | 0.002 |
| Triglyceride (mg/dL) | 93.6±49.1 | 109.8±62.6 | 114.0±65.5 | 111.9±67.5 | <0.001 |
| HDL-C (mg/dL) | 55.3±11.7 | 53.0±12.0 | 52.9±12.5 | 54.8±13.4 | <0.001 |
| LDL-C (mg/dL) | 110.1±29.0 | 115.6±30.4 | 118.6±31.0 | 115.6±31.9 | <0.001 |
| AST (IU/L) | 25.4±12.0 | 26.2±31.2 | 25.7±17.6 | 25.5±16.1 | 0.864 |
| ALT (IU/L) | 24.6±18.6 | 26.3±56.4 | 25.1±14.5 | 24.9±16.1 | 0.740 |
| γ-GTP (IU/L) | 28.8±26.9 | 35.5±91.8 | 33.8±41.0 | 39.9±72.7 | 0.035 |
| Fasting plasma glucose (mg/dL) | 85.9±7.9 | 86.8±8.8 | 87.2±9.2 | 86.6±9.2 | 0.090 |
| HbA1c (%) | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 | 0.583 |
| hsCRP >0.2 mg/dL (%) | 14 (4.6) | 80 (8.0) | 109 (11.2) | 87 (8.9) | 0.003 |
| HOMA-IR ≥2.5 (%) | 0 (0.0) | 2 (1.1) | 6 (3.4) | 11 (5.4) | 0.069 |
| Current smoking (%) | 139 (38.4) | 408 (35.1) | 364 (32.9) | 401 (35.9) | 0.211 |
| Regular exercise (%) | 236 (65.2) | 689 (59.2) | 566 (51.1) | 576 (51.6) | <0.001 |
| Alcohol drinking (%) | 214 (59.1) | 693 (59.6) | 603 (54.4) | 596 (53.4) | 0.009 |
| Fatty liver (%) | 52 (14.4) | 254 (21.8) | 271 (24.5) | 222 (19.9) | <0.001 |
MMD, muscle mass deficit; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; γ-GTP, gamma-glutamyl transferase; HbA1c, glycated hemoglobin; hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein; HOMA-IR, homeostasis model assessment of insulin resistance; ANOVA, analysis of variance.
aGroup 1 is defined as MMD=0 kg; Group 2 is defined as 0 kg
*P-value by ANOVA for continuous variables and by cross-tabulation for categorical variables.
Differences in variables according to MMD groups in femalesa
| Variable | Group 1 (n=440) | Group 2 (n=1,873) | Group 3 (n=1,758) | Group 4 (n=1,725) | P-value* |
|---|---|---|---|---|---|
| Age (y) | 43.0±10.2 | 42.6±10.5 | 40.9±11 | 37.9±10.7 | <0.001 |
| Body mass index (kg/m2) | 21.8±0.9 | 21.3±1.1 | 20.5±1.3 | 19.3±1.5 | <0.001 |
| Muscle mass (kg) | 40.7±3.3 | 37.6±2.9 | 35.8±2.7 | 33.7±2.7 | <0.001 |
| Body fat mass (kg) | 13.7±2.3 | 15.0±2.9 | 15.1±3.4 | 14.6±3.5 | <0.001 |
| MMD (kg) | 0±0 | 1.8±0.8 | 3.9±0.5 | 6.6±1.5 | <0.001 |
| Waist circumference (cm) | 72.0±5.2 | 71.4±5.3 | 70.3±5.5 | 67.9±6.1 | <0.001 |
| Systolic blood pressure (mmHg) | 116.3±14.1 | 114.9±13.9 | 114.0±12.8 | 112.5±12.7 | <0.001 |
| Diastolic blood pressure (mmHg) | 70.2±9.6 | 69.9±9.8 | 69.6±9.4 | 68.8±9.1 | 0.001 |
| Total cholesterol (mg/dL) | 181.0±29.2 | 183.8±31.6 | 183.1±30.7 | 180.8±30.7 | 0.018 |
| Triglyceride (mg/dL) | 83.2±62.5 | 86.9±49.8 | 84.9±45.6 | 80.0±42.0 | <0.001 |
| HDL-C (mg/dL) | 62.4±15.1 | 61.0±13.5 | 61.9±13.3 | 63.6±13.4 | <0.001 |
| LDL-C (mg/dL) | 103±27.3 | 107.9±29.3 | 106.8±28.8 | 103.7±27.9 | <0.001 |
| AST (IU/L) | 22.4±8.3 | 21.6±8.2 | 21.2±8.1 | 21.5±27.5 | 0.621 |
| ALT (IU/L) | 18.0±8.4 | 17.3±10.0 | 16.8±10.3 | 16.1±9.3 | <0.001 |
| γ-GTP (IU/L) | 16.0±15.3 | 16.5±15.0 | 16.0±10.7 | 17.5±52.9 | 0.497 |
| Fasting plasma glucose (mg/dL) | 84.3±7.7 | 84.6±8.1 | 84.1±8.0 | 83.0±7.9 | <0.001 |
| HbA1c (%) | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 | 5.3±0.3 | 5.2±0.3 | <0.001 |
| hsCRP >0.2 mg/dL (%) | 25 (6.4) | 89 (5.3) | 95 (6.1) | 108 (7.1) | 0.228 |
| HOMA-IR ≥2.5 (%) | 3 (3.4) | 28 (7.9) | 21 (5.7) | 29 (7.3) | 0.368 |
| Current smoking (%) | 8 (1.8) | 33 (1.8) | 39 (2.2) | 29 (1.7) | 0.657 |
| Regular exercise (%) | 282 (64.1) | 1,084 (57.9) | 894 (50.9) | 808 (46.8) | <0.001 |
| Alcohol drinking (%) | 143 (32.5) | 562 (30.0) | 514 (29.2) | 571 (33.1) | 0.060 |
| Fatty liver (%) | 37 (8.4) | 184 (9.8) | 146 (8.3) | 100 (5.8) | <0.001 |
MMD, muscle mass deficit; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; γ-GTP, gamma-glutamyl transferase; HbA1c, glycated hemoglobin; hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein; HOMA-IR, homeostasis model assessment of insulin resistance; ANOVA, analysis of variance.
aGroup 1 is defined as MMD=0 kg; Group 2 is defined as 0 kg
*P-value by ANOVA for continuous variables and by cross-tabulation for categorical variables.
변수 보정 전 남자는 MMD가 0 kg인 1군에 비해 MMD를 삼분위수로 나눈 2, 3, 4군에서 MAFLD에 대한 진단 교차비는 유의하게 높았으며, 나이, 성별, 체질량지수, 생활습관관련변수, alanine aminotransferase (ALT)까지 추가로 보정했을 때 MMD가 큰 군으로 갈수록 교차비도 높아졌다. 변수 보정 전 여자는 근결핍 정도에 따른 네 군에서 MAFLD에 대한 진단 교차비는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 나이, 성별, 체질량지수, 생활습관관련변수, ALT를 추가로 보정했을 때 MMD가 0 kg인 1군에 비해 MMD가 큰 군에서 교차비가 높았으나 3군에서만 통계적으로 유의하였다(Table 4).
Odds ratios (95% confidence interval) for MAFLD according to MMD groups in males and femalesa
| Variable | Group 1 (n=362) | Group 2 (n=1,163) | Group 3 (n=1,108) | Group 4 (n=1,116) |
|---|---|---|---|---|
| Male | ||||
| Unadjusted | 1 | 2.47 (1.39–4.37) | 2.91 (1.65–5.13) | 2.42 (1.36–4.29) |
| Adjustedb | 1 | 2.74 (1.53–4.90) | 4.30 (2.40–7.70) | 9.15 (4.96–16.88) |
| Group 1 (n=440) | Group 2 (n=1,873) | Group 3 (n=1,758) | Group 4 (n=1,725) | |
|---|---|---|---|---|
| Female | ||||
| Unadusted | 1 | 1.30 (0.74–2.27) | 1.12 (0.63–1.98) | 0.35 (0.18–0.68) |
| Adjustedb | 1 | 1.79 (1.00–3.20) | 2.56 (1.40–4.68) | 1.91 (0.92–3.95) |
MAFLD, metabolic dysfunction-associated fatty liver disease; MMD, muscle mass deficit; ALT, alanine aminotransferase.
aIn males, Group 1 is defined as MMD=0 kg; Group 2 is defined as 0 kg
연령, 체질량지수를 보정했을 때, 남자는 고중성지방혈증, 낮은 HDL-C, 높은 고감도C반응단백, 지방간 항목은 MMD가 큰 군으로 갈수록 해당 항목에 대한 교차비가 유의하게 증가하는 것으로 나타났다. 다만, HOMA 지수에 따른 인슐린저항성 항목의 경우 MMD가 0 kg인 1군에서 대상자가 없어서 교차비를 구할 수 없었다. 여자는 지방간 항목만 MMD가 큰 군으로 갈수록 교차비가 유의하게 높게 나타났으며, 허리둘레로 평가한 복부비만, 고혈압, 고중성지방혈증, 높은 고감도C반응단백 항목은 MMD가 0 kg인 1군에 비해 MMD가 가장 큰 4군에서 교차비가 의미 있게 높았다(Table 5).
Odds ratios (95% confidence intervals) for individual diagnostic components of MAFLD according to the MMD groups in males and femalesa
| Variable | Group 1 (n=2,437) | Group 2 (n=2,363) | Group 3 (n=2,438) | Group 4 (n=2,306) |
|---|---|---|---|---|
| Male | ||||
| Abdominal obesity by waist circumferenceb | 1 | 0.68 (0.28–1.66) | 0.59 (0.21–1.63) | 1.02 (0.31–3.41) |
| High blood pressure or drug medicationsc | 1 | 1.04 (0.81–1.35) | 1.22 (0.94 –1.59) | 1.68 (1.25–2.25) |
| High TG levels or specific drug medicationsd | 1 | 2.48 (1.70–3.62) | 3.22 (2.20–4.72) | 5.91 (3.92–8.89) |
| Low HDL-C levels or specific drug medicationse | 1 | 2.10 (1.31–3.36) | 2.79 (1.74–4.48) | 3.53 (2.13–5.86) |
| Prediabetesf | 1 | 1.22 (0.87–1.71) | 1.07 (0.75–1.51) | 1.19 (0.81-1.75) |
| HOMA-IR ≥2.5 | NM | NM | NM | NM |
| hsCRP >0.2 mg/dL | 1 | 1.81 (1.01–3.26) | 2.80 (1.57–5.00) | 2.74 (1.46–5.11) |
| Fatty liver | 1 | 1.97 (1.41–2.74) | 3.09 (2.21–4.33) | 5.99 (4.14–8.68) |
| Group 1 (n=440) | Group 2 (n=1,873) | Group 3 (n=1,758) | Group 4 (n=1,725) | |
|---|---|---|---|---|
| Female | ||||
| Abdominal obesity by waist circumferenceb | 1 | 1.22 (0.81–1.82) | 1.68 (1.10–2.57) | 1.93 (1.18–3.15) |
| High blood pressure or drug medicationsc | 1 | 1.09 (0.82–1.45) | 1.16 (0.86 –1.55) | 1.45 (1.05–2.01) |
| High TG levels or specific drug medicationsd | 1 | 1.34 (0.91–1.98) | 1.75 (1.17–2.62) | 1.84 (1.17–2.89) |
| Low HDL-C levels or specific drug medicationse | 1 | 1.00 (0.77–1.28) | 1.08 (0.83–1.41) | 1.22 (0.91–1.63) |
| Prediabetesf | 1 | 1.20 (0.88–1.62) | 1.13 (0.82–1.55) | 1.05 (0.73–1.50) |
| HOMA-IR ≥2.5 | 1 | 2.60 (0.76–8.86) | 1.92 (0.54–6.79) | 2.75 (0.75–10.07) |
| hsCRP >0.2 mg/dL | 1 | 0.89 (0.56–1.41) | 1.21 (0.76–1.93) | 1.87 (1.14–3.07) |
| Fatty liver | 1 | 1.50 (1.03–2.20) | 1.93 (1.30–2.86) | 2.70 (1.75–4.17) |
MAFLD, metabolic dysfunction-associated fatty liver disease; MMD, muscle mass deficit; TG, triglyceride; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; HOMA-IR, homeostasis model assessment-insulin resistance; hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein; NM, not measurable; HbA1c, glycated hemoglobin.
aIn males, Group 1 is defined as MMD=0 kg; Group 2 is defined as 0 kg
만성 간질환의 흔한 원인 중 하나인 NAFLD는 유의한 양의 음주나 지방간을 초래하는 약물, 바이러스 간염과 같은 다른 원인에 의한 간질환이 없으면서 영상검사나 간 조직검사에서 간 내 지방침착을 보일 때 진단한다.2) 비만은 NAFLD의 주요 위험인자로, 체질량지수에 비례하여 NAFLD의 유병률도 증가한다.1) 또한 NAFLD는 제2형 당뇨병이나 이상지질혈증, 대사증후군을 동반하는 경우가 많으며, 심각한 간 관련 합병증을 초래하고, 대사, 심혈관, 신장 합병증의 발생과도 연관이 있는 것으로 알려져 있다.8) NAFLD는 비만이 아닌 성인에서도 발생할 수 있는데, 특히 아시아인을 대상으로 한 연구에서는 NAFLD 환자의 15%–21%가 비비만 성인이었던 것으로 나타났다.9) 연구 대상이나 질환의 정의, 진단 방법에 따라 차이는 있으나 NAFLD의 국내 유병률은 약 30%이고, 비비만 성인에서의 유병률도 약 19%인 것으로 알려져 있다.10)
한편, 지방간질환이 다른 종류의 간질환과 동반될 수도 있고, 간 건강에 안전한 음주량에 대한 기준이 모호한데다 정확한 음주력을 평가하기도 어렵다는 문제가 있어, NAFLD 진단에 포함되어 있는 모호한 음주량의 기준을 없애고 NAFLD의 병인을 고려하여 새로운 진단 명칭인 MAFLD를 사용하고 있는데, MAFLD는 환자의 음주량이나 다른 원인의 간질환 존재 여부와 관계없이 대사이상 유무를 기초로 진단한다.3) MAFLD 진단 기준에 의하면 비만이나 제2형 당뇨병이 있으면서 지방간이 확인된 경우 MAFLD로 진단하도록 하고, 체중이 정상이거나 저체중이라도 MAFLD 관련 7가지 대사 이상을 2개 이상 동반하면 MAFLD로 진단할 수 있도록 하고 있다.3)
근결핍증은 골격근량과 근력, 기능 소실로 정의하며, 선별도구를 이용하거나, 근력 또는 신체기능을 측정하거나, 컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명영상으로 요추근육의 단면적을 측정하는 방법, 이중에너지방사선흡수계측법이나 생체전기저항분석법을 이용해 사지 골격근량을 측정한 후 체중이나 신장, 체질량지수로 보정한 값 등을 이용하여 진단한다.11) 이러한 진단 방법 중 비용이나 측정의 편리성, 방사선 노출위험, 의료기반시설 등을 감안할 때 임상에서 가장 유용하게 사용할 수 있는 방법은 생체전기저항분석을 이용하는 방법으로, 이 연구에서는 신장으로 보정한 사지 골격근량 대신, 대상자의 표준체중을 이용하여 표준 제지방량을 산정한 후 실제 제지방량과의 차이를 계산하여 결과지에 제시되는 근육조절량을 MMD로 이용하였다.12) 한국인을 대상으로 했던 이전 연구나 최근 발표된 메타분석에서도 근감소증은 NAFLD 또는 NAFLD에 의한 진행된 섬유화와 연관이 있는 것으로 나타났다.13-15) 이 연구에서는 당뇨병이 없으면서 체질량지수가 23 kg/m2 미만으로 정상 또는 저체중인 성인을 대상으로 MMD와 MAFLD와의 연관성을 알아보고자 하였는데, 남자는 MMD가 0 kg인 1군에 비해 MMD가 큰 2, 3, 4군으로 갈수록 MAFLD에 대한 진단 교차비가 유의하게 증가하는 것으로 나타났으며, 여자는 1군에 비해 MMD가 큰 3군에서만 유의하게 교차비가 증가하는 것을 확인하였다. 이러한 결과는 체질량지수가 정상 범위라 하더라도 남자는 근결핍이 심할수록 MAFLD를 의심할 수 있다는 데 의의가 있다고 할 수 있다.
체질량지수가 정상이거나 저체중인 성인에서는 근육부족 외에도 체중 증가나 중심 비만형의 체지방 분포, 유전 요인, 고콜레스테롤식이 등이 MAFLD의 위험을 증가시킬 것으로 생각하고 있다.9) 한편, 복부비만이 없으나 NAFLD가 있었던 성인을 대상으로 했던 연구에서 MMD는 지방간질환 섬유화 점수를 결정짓는 요인으로 나타났고 MMD가 클수록 지방간질환 섬유화 점수도 높은 것으로 나타나, 복부비만이 없는 성인에서 MMD는 NAFLD의 섬유화를 예측하는 데도 유용한 것으로 나타났다.16) 우리나라 성인 남녀를 대상으로 했던 또 다른 연구에서는 지방간 지수가 가장 낮은 군에서 내장지방면적이 가장 작고 골격근량은 가장 많았으며, 골격근량/내장지방면적비와 골격근지수는 지방간 지수와 역상관관계를 보여 골격근량이 많은 것이 NAFLD를 예방하는 데 도움이 될 수 있을 것이라고 하였다.17)
근감소와 MAFLD의 연관성은 인슐린저항성, 전신 염증, 골격근에서 분비되는 미오카인(myokines), 미오스타틴(myostatin), 아디포넥틴(adiponectin), 비타민 D 결핍, 활동량 부족과 같은 몇 가지 위험인자를 공유하는 데 기인할 것으로 생각하고 있다. 인슐린저항성은 근육과 간 조직에 중성지방 축적을 야기하며 단백질분해를 악화시킬 수 있어 근육 감소로 이어질 수 있고, 만성염증은 간 손상과 섬유화를 진행시키며 단백질 이화를 촉진할 수 있다.18) 우리나라 성인을 대상으로 시행되었던 연구에서도 낮은 비타민 D (25(OH)D3) 농도가 높은 HOMA 지수와 연관성을 보인 것으로 나타나, 비타민 D 부족 역시 인슐린저항성을 매개로 MAFLD 발생에 영향을 주고 골격근에 대한 직접 작용으로 근육감소와도 연관이 있을 것으로 생각된다.19) 이 연구에서 남자의 경우 MAFLD 진단에 포함되는 고중성지방혈증, 낮은 HDL-C, 높은 고감도C반응단백과 같은 항목은 MMD 사분위수가 클수록 유의하게 높은 교차비를 보여 MAFLD 진단항목 자체가 근육부족과 연관이 있음을 보여주었다. 다만 여자의 경우에는 MMD와 MAFLD, 그리고 MMD와 MAFLD 진단에 포함되는 항목들의 연관성이 나타나지 않았는데 이것은 남녀의 대사증후군 발생요인에 아직 기전이 명확히 밝혀지지 않았지만 남자와 달리 여자에게서 고려되어야 할 다른 위험요인이 있어서일 것으로 생각된다. 추가적으로 고려해야 할 위험요인으로는 폐경으로 인한 체지방 분포의 변화, 폐경후 지방 단백의 변화, LDL-C 증가 및 HDL-C의 감소, 인슐린 저항성의 변화, 대사증군에 대한 호르몬 치료 효과 등을 언급하고 있다.20)
따라서 비만하지 않더라도 근육량이 부족하다면 근육량 증가를 위한 운동과 균형 잡힌 건강한 식이를 하거나, 좌식 생활을 줄이고 활동성을 증가시키는 등의 생활방식을 교정함으로써 MAFLD를 예방하고 더 나아가 대사증후군이나 제2형 당뇨병 또는 이와 연관된 질환의 발생을 예방하는 데 도움이 될 수 있을 것이다.
이 연구는 다음과 같은 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 일개 건강증진센터에 방문한 성인을 대상으로 하였기에 그 결과를 일반인에 확대 적용하는 데 주의가 필요하다. 둘째, 단면 연구로 진행되어 MMD와 MAFLD와의 인과관계를 추론할 수 없다는 것이다. 또한 여자의 경우 MMD와 MAFLD의 연관성이 나타나지 않았는데 남자와 달리 대사증후군 위험요인으로 언급되는 폐경과 관련한 대사 변화가 어떤 영향을 미치지 않았을까 생각되지만 본 연구에서는 폐경 전후의 성인 여성을 모두 포함한 단면 연구로 남녀 차이에 대한 기전을 추론하기에는 어려움이 있었다. 셋째, 고감도C반응단백과 HOMA 지수에 결측치가 있어 MAFLD로 진단되지 않은 대상자가 있을 수 있다는 것이다. 고감도C반응단백의 경우 남자 489명(13%), 여자 643명(11%), HOMA 지수는 남자 3,151명(84%), 여자 4,587명(79%)의 상당한 결측치가 있었다. 이를 감안하면 HOMA 지수와 고감도C반응단백을 모두 측정했을 때 MAFLD로 진단되는 대상자의 수가 더 많을 수 있다는 것이다. 넷째, 지방간 진단 방법으로 사용된 초음파검사는 지방간 진단에 있어 검사자에 따른 차이가 있을 수 있고, 지방 침윤이 30% 이하인 경우에는 민감도가 떨어질 수 있다는 것이다.
결론적으로 비만이나 과체중이 없는 성인에서 생체전기저항분석을 이용하여 유추한 MMD는 MAFLD와 연관성이 있으며, 남자는 MMD가 클수록 MAFLD에 대한 진단 교차비가 증가하였다. 여자는 MMD가 클수록 MAFLD 진단 교차비가 일관성 있게 증가하지는 않았지만, 지방간에 대한 교차비는 MMD가 클수록 증가하는 것을 확인하였다. 이러한 결과는 남자는 체질량지수가 정상이고 당뇨병이 없더라도 근육량이 부족하면 대사이상에 의한 MAFLD를 동반할 수 있어 조기 발견과 함께 예방을 위한 중재가 필요하다는 것을 시사한다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author ORCID Information
Mi Young Lee Hee Jeong Choi Han Jin Oh |
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