Korean J Fam Pract 2024; 14(2): 66-74  https://doi.org/10.21215/kjfp.2024.14.2.66
Evaluation of Value-Based, Community-Centered Primary Care: A Case Study of Anseong Health Welfare Social Cooperative
Jong-Han Leem1, Soon ho Lee2, Min Kyung Lim1, Eunbyoul Ahn1, Younhee Kim1,*
1Department of Social and Preventive Medicine, College of Medicine, Inha University, Incheon; 2Anseong Nongmin Korean Medical Clinic, Anseong Health Welfare Social Cooperative, Anseong, Korea
Younhee Kim
Tel: +82-32-860-9842, Fax: +82-32-885-8302
E-mail: younhee@inha.ac.kr
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6782-3050
Received: March 13, 2024; Accepted: April 18, 2024; Published online: June 20, 2024.
© The Korean Academy of Family Medicine. All rights reserved.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
This study evaluated the feasibility of implementing a value-based, community-centered primary care model in South Korea by focusing on the Anseong Health Welfare Social Cooperative (Anseong Medicoop) as a case study. Anseong Medicoop restructured its existing NaHaengSi (“time for caring for oneself”) program into a community-centered healthcare model and provides services to 1,517 participants. This healthcare model categorized participants into two groups: disease prevention and chronic disease management. Service provision encompassed five stages: registration and categorization, initial examination, comprehensive assessment and planning, service delivery, and monitoring and evaluation. By emphasizing comprehensive community-centered activities, preventive services, and appropriate medical treatments, Anseong Medicoop possesses a robust foundation for the effective implementation of this model. The high levels of satisfaction observed in service evaluations provide further evidence of its success. Anseong Medicoop’s healthcare model demonstrated the feasibility of a community-centered primary care approach in South Korea. This study highlights the potential for the successful implementation of a value-based, community-centered primary care model in South Korea if operational challenges are sufficiently addressed and a new payment system is introduced.
Keywords: Primary Health Care; Value-Based; Community-Centered; Health Welfare Social Cooperatives; Counseling; Education
서 론

2022년 우리나라 65세 이상 노인 인구는 전체 인구의 17.4%로 향후 지속적으로 증가하여 2050년에는 40%를 초과해 초고령 사회에 진입할 것으로 전망된다. 2021년 기준으로 65세 생존자의 기대여명은 남성 19.3년, 여성 23.7년으로 증가하는 추세에 있다.1) 인구의 급속한 고령화와 만성질환자의 증가로 급증하는 의료비를 관리하고 다양한 보건의료 서비스 욕구를 충족하기 위해 가치기반의 일차의료 중요성이 그 어느 때보다 강조되고 있다. 또한 건강보험 재정의 지속 가능성을 확보하기 위해서는 지역 주민의 건강위험 요인을 줄이고, 효과적인 만성질환 관리를 지원하는 지역사회중심의 건강관리 모형이 시급한 상황이다.2,3)

정부는 지역사회 일차의료 시범사업(2014.10.–2018.12.)과 만성질환수가 시범사업(2016.9.–2018.12.)을 통합하여 2019년부터 일차의료 만성질환관리 시범사업을 운영 중에 있다.4,5) 그러나 사업 모형을 정교화하고 지역사회를 기반으로 한 포괄적인 서비스 제공의 필요성이 지속적으로 제기되고 있다. 이에 따라 정부는 2024년 2월에 발표한 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’에서 환자 중심의 포괄적 의료 서비스 제공 모형 개발을 추진하겠다고 밝힌 바 있다.

본 연구에서는 현 정책적 환경 하에서 이전부터 독자적으로 지역사회중심의 일차의료 건강관리 모형을 개발하고 서비스를 제공해 온 안성의료복지사회적협동조합(이하 안성의료사협)의 사례를 통해 우리나라에서 일차의료 모형의 적용 가능성을 검토하고자 한다.

본 론

1. 지역사회중심의 일차의료 건강관리 모형

1) 안성의료사협 운영 개요

의료복지사회적협동조합(이하 의료사협)은 공익을 목적으로 지역 주민, 조합원, 의료인이 자발적으로 모여 의료기관 운영 및 건강증진 활동 등을 통해 건강한 공동체를 만들어 가는 사회적협동조합으로, 일차의료 중심의 인구 기반 건강관리를 의료 현장에서 실천하고 있는 대안적 의료공급체계이다.6,7) 특히 안성의료사협은 1994년 안성에서 시작된 우리나라 최초 의료사협으로 지역사회 내의 보건의료자원과 건강 서비스를 이용하여 지역 주민의 건강 증진과 질병 예방 관리를 적극적으로 수행하고 있는 대표적인 의료사협이다. 의료사협은 지역 주민이 조합원으로 참여하여 공동으로 소유하고 민주적으로 운영하며, 믿을 수 있는 의료기관을 통하여 좋은 의료 서비스를 제공하고, 조합원과 함께 하는 보건, 복지, 건강마을 만들기 활동을 통하여 지역 주민과 조합원의 건강 증진 및 건강한 지역사회를 이루는 데 기여하는 것을 사명으로 삼고 있다. 조합원들과 의료인이 횡적인 평등 구조에서 운영하며, 의료사업부를 중심으로 현황을 살펴보면 본점과 두 개 지점에 의원 3개소, 한의원 1개소, 치과의원 1개소, 검진센터 2개소, 재택의료센터 1개소가 있으며, 돌봄 서비스 제공과 관련하여 주간보호센터 1개소, 재가장기요양기관 1개소, 가정간호사업소 1개소, 요양보호사 교육원 1개소가 있다. 안성의료사협의 각 의료기관은 1개 의료기관당 2–3명의 의사가 진료하는 공동개원의 형태로 운영하며, 지역사회 주민들을 위한 보건 교육 및 건강 모임, 자원 활동 등을 진행하고 평생건강관리를 위한 교육 자료를 자체 제작하여 배포하고 있다.

2) 지역사회중심 일차의료 건강관리 모형 구축

기존 안성의료사협에서 수행해 온 나를 돌보는 행복한 시간(나행시) 프로그램을 기반으로 지역사회중심의 건강관리 모형을 재정비하였으며, 국내에 일차의료 건강관리 모형의 확산을 고려하고 미국 가정의학회의 환자 위험 유형 분류를 참고하여 등록자 유형 분류 및 등록자 유형에 따른 서비스를 정리하였다.8) 이를 위해 안성의료사협에서 나행시 프로그램을 제공해 왔던 의료인과 조합사업부 직원들, 연구진이 정기적으로 논의하면서 실제 적용 가능한 지역사회중심의 일차의료 건강관리 모형을 구축하였다.

지역사회중심의 건강관리 서비스 제공은 1. 대상자 등록, 2. 초기 검사, 3. 포괄 평가 및 계획 수립, 4. 서비스 제공, 5. 점검 및 평가 단계로 진행되었다(Figure 1).

Figure 1. Service provision procedure.

(1) 대상자 등록 및 유형 분류

건강관리 서비스 시작 당시 등록자 유형을 크게 질병예방군과 만성질환군으로 분류하였다. 질병예방군은 건강위험요인이 없는 건강한 군 또는 질병은 없으나 건강위험요인이 있는 등록자이며, 만성질환군은 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등으로 일차의료 서비스를 정기적으로 이용하는 환자들이다. 서비스를 제공하면서 만성질환군을 관련 검사 수치가 잘 조절되는 등록자(만성질환군 I)와 만성질환이 잘 조절되지 않거나 합병증이 발생한 등록자(만성질환군 II)로 세분화하여 관리할 필요성이 제기되어 최종 모형에서는 이를 반영하였다(Table 1). 한편, 본 사업의 등록자 중에는 없으나 안성의료사협의 가정간호사업소, 방문간호사업소, 재택의료센터에서 별도로 서비스를 제공하고 있는 와상군도 건강관리 모형의 확산을 고려하여 대상자 유형에 포함해 지역사회중심 일차의료 모형을 제시하였다.

Table 1

Community oriented primary healthcare model

CategoryDisease prevention groupChronic disease group IChronic disease group IIBedridden group
Subjects• Healthy without health risk factor
•Has health risk factors but no disease
•Well-managed chronic disease (including multiple chronic diseases)•Uncontrolled chronic disease
•Has complications
•Has functional decline
•Bedridden group
•Terminally ill patients
Primary care services
General health examination/regular examinationGeneral health examination (annually or biennially)General health examination or chronic disease management examinationGeneral health examination or chronic disease management examination
VaccinationVaccination guidance and vaccinationVaccination guidance and vaccinationVaccination guidance and vaccinationVaccination guidance and vaccination
Appropriate medical serviceAmbulatory care (acute disease)Ambulatory care (acute or chronic disease)Ambulatory care (acute or chronic disease)Home visit healthcare service
Comprehensive assessment and health management planningFace-to-face consultation (within 1 month of registration)Face-to-face consultation (within 1 month of registration)Face-to-face consultation (within 1 month of registration)Home visit consultation
Encouragement of healthy lifestyle practicesText messaging, telephone consultation, face-to-face consultationText messaging, telephone consultation, face-to-face consultationText messaging, telephone consultation, face-to-face consultation
Health education (exercise, nutrition, alcohol, smoking cessation, weight management)Telephone education, face-to-face educationTelephone education, face-to-face educationTelephone education, face-to-face educationFace-to-face education
Self-management of chronic disease (self blood pressure/blood sugar check, insulin injection technique)Face-to-face consultation, remote information provisionFace-to-face consultation, remote information provisionFace-to-face consultation, remote information provision
Monitoring and counselingText messaging, telephone counseling, face-to-face counseling (once or twice a month)Text messaging, telephone counseling, face-to-face counseling (once or twice a month)Text messaging, telephone counseling, face-to-face counseling
Referral for medical counselingIf necessaryIf necessaryIf necessaryIf necessary
Case managementCase management, home nursing, home rehabilitation, oral careCase management, home nursing, home rehabilitation, oral care
Medication guidance, polypharmacy managementMedication guidance, polypharmacy managementMedication guidance, polypharmacy managementMedication guidance, polypharmacy Management
Community-centered activities and services
Support for health-focused small groupMeeting information sharing, voluntary participationMeeting information sharing, voluntary ParticipationMeeting information sharing, voluntary participation
Volunteer activitiesVoluntary participationVoluntary participationVoluntary participation
Group health educationRegularly or irregularlyRegularly or irregularlyRegularly or irregularly
Long-term care servicesDay care center, home-based long-term care servicesHome-based long-term care services
Community resource coordinationGovernment and local resource information provisionGovernment and local resource information provisionGovernment and local resource information provision, inter-agency service coordinationGovernment and local resource information provision, inter-agency service coordination

–, not applicable.



(2) 초기 검사, 포괄 평가 및 계획 수립

초기 검사와 포괄 평가 및 계획 수립도 서비스 제공 내용에 포함되나 서비스 제공 절차상 다른 서비스보다 사전에 이루어지도록 명시하기 위해 별도로 분리하였다. 사전 검사는 건강관리 서비스를 제공하기 전 건강 검사로 연 1회 실시를 원칙으로 하며 등록 전 또는 후에 수행한 건강검진 또는 만성질환 진단 및 효과 모니터링을 위한 각종 검사 등으로 갈음할 수 있도록 하였다. 이상적인 일차의료 건강관리 모형에서는 초기 검사 결과에 기반하여 등록자 유형을 분류해야 하나 단 기간에 집중적으로 등록이 이루어짐으로써 등록 직후 사전 검사를 수행하는 것에 어려움이 있었다. 따라서 이 사업에서는 등록자의 자가응답과 안성의료사협 의료기관의 진료기록에 따라 등록자를 분류하였으며, 초기 검사 결과는 등록자의 만성질환 위험요인 또는 만성질환 관리 수준을 확인하는 목적으로 활용되었다.

건강관리종합계획 수립은 초기 검사 수행 후 의사 또는 코디네이터와의 상담을 통해 이루어지며, 등록자 유형 및 건강위험요인 보유여부에 따라 건강생활실천, 건강소모임, 건강학교 등의 참여를 독려하였다. 만성질환군에게는 만성질환관리 수첩 등을 제공하였다. 안성의료사협에서는 운동, 금연, 채소섭취 등 12개의 건강생활실천 항목을 설정하여 등록자들이 보유한 건강위험요인에 따라 실천해야 할 항목을 정하고 해당 항목 실천 여부를 체크할 수 있는 체크표를 제공하였다.

(3) 서비스 제공

서비스 제공은 의료기관에서 제공되는 일차의료 서비스와 지역사회중심으로 이루어지는 활동 및 돌봄 서비스로 구분하여 등록자 유형별로 서비스를 구성하였다(Table 1). 일차의료 서비스는 의사, 코디네이터 또는 다학제 사례관리팀이 제공하는 건강검진 및 정기 검사, 예방접종, 외래 진료, 왕진 또는 방문진료, 건강생활실천계획 수립, 건강생활실천 독려, 건강생활 교육, 만성질환 자가관리, 모니터링 및 상담(비대면 또는 대면), 다제약물관리, 진료 의뢰, 사례관리(방문간호 또는 방문재활) 등이 포함되었다. 만성질환이 없는 등록자들에게는 정기 건강검진과 예방접종을 시기에 맞춰 안내하였으며 건강생활을 꾸준히 실천할 수 있도록 안내 문자 등을 발송하였다. 만성질환자들에게는 정기적인 외래서비스 외에도 만성질환 자가관리 교육과 비대면 모니터링 및 상담을 진행하였다.

지역사회중심 활동 및 돌봄 서비스는 건강소모임 및 건강모임, 각종 자원봉사 활동, 지역사회 기반 보건교육, 장기요양서비스 제공, 지역사회 자원 연계 등이 포함되었다. 안성의료사협에서는 등록자들이 지역사회에서 다양한 활동을 할 수 있도록 조합원들이 자발적으로 동네별 건강모임과 취미 활동 중심의 건강소모임을 만들어 운영할 수 있도록 지원하였고, 의료사협 내 조합사업부에서는 건강모임, 자원봉사 활동 등 관련 프로그램에 대한 홍보를 포함하여 지역 주민을 대상으로 집단 건강 교육 및 보건학교 등의 프로그램을 정기적으로 제공하였다. 안성의료사협에서는 자원봉사 활동을 체계적으로 관리하고 있으며 이에 대한 다양한 지원책이 있다. 대표적으로 운영되는 자원봉사 활동에는 우리동네 건강지키미 사업, 뇌졸중 어르신 재활 지원 프로그램, 사랑의 집 고치기, 건강과 돌봄 일자리 사업, 안성의료사협 소속기관 운영 지원 도우미 등이 있다. 또한 안성의료사협은 안성의료사협과 안성시의 건강 자원에 대한 정보를 제공하였으며, 필요시 참여자들에게 이들 자원을 연계하였다.

(4) 점검 및 평가

등록자는 건강생활실천 여부를 주 1회 건강리더에게 체크리스트를 제출하여 건강생활실천 상황을 점검하였으며, 등록 후 1년 시점에 사후 평가 및 서비스 만족도를 조사하였다.

3) 지역사회중심 건강관리 서비스 운영 현황 및 평가

(1) 평가 방법

지역사회중심 건강관리 서비스 평가를 위해 등록자들을 대상으로 서비스 이용 후 조사한 의사와 코디네이터의 서비스 제공 과정 및 내용에 대한 만족도 문항을 활용하였다. 의사 제공 서비스에 대해서는 진료 시간, 진료 과정에 대한 설명, 질병 예방에 대한 설명, 치료 결정 과정 참여, 서비스 소개 여부 등이 포함되었다. 또한 코디네이터 제공 서비스에 대해서는 서비스 이용 절차에 대한 설명, 도움이 되는 건강 상담 및 교육 제공 여부, 이러한 서비스들이 건강관리 능력 향상에 도움이 되었는지도 조사하였다. 응답은 “항상 그랬다”, “그랬다”, “그렇지 않았다”, “전혀 그렇지 않았다” 중 하나를 선택하도록 하였고, “항상 그랬다”와 “그랬다”로 응답한 경우 해당 문항에 대해 만족하거나 긍정적인 응답을 한 것으로 처리하였다. 전반적인 서비스 만족도와 서비스 추천 의사는 10점 만점 척도로 평가하였다.

설문지는 구글 폼을 통해 온라인으로 진행하였으며, 온라인 설문이 어려운 등록자는 코디네이터 등의 도움을 받아 설문을 참여할 수 있도록 하였다.

기술통계분석에서 연속형 자료에 대해서는 평균과 표준편차를 제시하였고, 범주형 자료에 대해서는 빈도와 비중을 제시하였다. 각 문항별로 질병예방군과 만성질환군 간 응답에 차이가 있는지를 검정하기 위해 카이제곱 검정, 피셔의 정확검정, 독립표본 t-검정 방법을 사용하였다. 통계적 유의미성은 P<0.05 기준으로 평가하였다.

본 사업은 인하대병원 기관연구윤리심의위원회 심의를 받아 진행하였다(IUH-IRB 2021-06-023). 등록자는 언제든지 서비스 등록 참여를 중단할 수 있었으며, 수집된 정보는 엄격한 보안 조치 하에 관리되었다. 연구 기간 중 참여자로부터 동의 철회 및 정보 삭제 요청이 있을 경우 즉시 해당 자료를 폐기하였다.

(2) 운영 현황 및 평가 결과

2021년 총 1,542명이 서비스 참여에 동의하고 등록하였으나 서비스 제공 과정에서 25명이 참여 철회를 요청하여 2022년 11월 기준 1,517명을 대상으로 서비스를 제공하였다(Table 2). 등록자는 60대 이상의 고령이 대부분이었으며(58.9%), 전체 1,517명 중 남성은 633명(41.7%), 여성은 884명(58.3%)이었다. 질병예방군은 550명(36.3%), 만성질환군은 967명(63.7%)이었다. 전체 등록자 1,517명 중 799명(52.7%)이 사후 설문조사에 응답하였다. 질병예방군 550명 중 240명(43.6%), 만성질환군 967명 중 559명(57.8%)이 응답하여 만성질환군에서 사후 설문지 응답률이 통계적으로 유의미하게 높았다(P< 0.001).

Table 2

Status of participants for community oriented primary care of Anseong health welfare social cooperatives

ParticipantsaPost-survey respondentb
Total (n=1,517)Disease prevention group (n=550)Chronic disease group (n=967)Total (n=799)Disease prevention group (n=240)Chronic disease group (n=599)
Total1,517 (100)550 (100)967 (100)799 (52.7)240 (43.6)559 (57.8)
Sex
Male633 (41.7)208 (37.8)425 (43.9)330 (52.1)93 (44.7)237 (55.8)
Female884 (58.3)342 (62.2)542 (56.1)469 (53.1)147 (43.0)322 (59.4)
Age (y)
<4091 (6.0)78 (14.2)13 (1.3)30 (33.0)25 (32.1)5 (38.5)
40–49168 (11.1)93 (16.9)75 (7.8)69 (41.1)36 (38.7)33 (44.0)
50–59364 (24.0)137 (24.9)227 (23.5)181 (49.7)55 (40.1)126 (55.5)
60–69566 (37.3)180 (32.7)386 (39.9)313 (55.3)87 (48.3)226 (58.5)
70–79267 (17.6)53 (9.6)214 (22.1)176 (65.9)34 (64.2)142 (66.4)
≥8061 (4.0)9 (1.6)52 (5.4)30 (49.2)3 (33.3)27 (51.9)

Values are presented as number (%).

aProportion of total participant.

bProportion of post-survey respondents relative to participants of the specific group.



의사가 제공하는 진료 시간, 진료 과정, 질병 예방에 대한 설명, 치료 결정 과정 참여 기회 모두 97% 이상 만족하는 것으로 응답하였으며, 전반적으로 질병예방군보다는 만성질환군에서 더 만족하는 경향이 있었다. 의사가 건강관리에 필요한 보건의료 서비스를 적절하게 소개해 주었는지에 대해서는 81.7%가 그렇다고 응답하였다. 코디네이터가 서비스 이용 절차에 대해 알기 쉽게 설명했다고 응답한 비중은 88.0%, 도움이 되는 건강 상담과 교육을 제공했다고 응답한 비중은 85.3%였다. 의사와 코디네이터의 진료 및 건강서비스가 건강관리 능력을 강화하는 데 도움이 되었다고 응답한 비중은 94.2%였다. 전반적인 서비스 경험에 대한 만족도는 평균 8.8점, 추천 의사는 평균 8.8점이었으며, 두 항목 모두 질병예방군에 비해 만성질환군에서 통계적으로 유의미하게 높은 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3

Satisfaction with community-centered primary care service

Total (n=799)Disease prevention group (n=240)Chronic disease group (n=559)P-value
The consultation with the doctor time was sufficienta0.094b
Strongly agree482 (67.7)117 (61.6)365 (69.9)
Agree218 (30.6)70 (36.8)148 (28.4)
Disagree12 (1.7)3 (1.6)9 (1.7)
Strongly disagree---
The doctor clearly explained the medical procedurea0.002c
Strongly agree531 (74.6)125 (65.8)406 (77.8)
Agree177 (24.9)65 (34.2)112 (21.5)
Disagree3 (0.4)0 (0.0)3 (0.6)
Strongly disagree1 (0.1)0 (0.0)1 (0.2)
The doctor clearly explained the prevention of diseasea0.020c
Strongly agree487 (68.3)114 (60.0)373 (71.3)
Agree207 (29.0)70 (36.8)137 (26.2)
Disagree18 (2.5)6 (3.2)12 (2.3)
Strongly disagree1 (0.1)0 (0.0)1 (0.2)
The doctor engaged in shared decision-making with the participant regarding their medical treatmenta0.017c
Strongly agree412 (57.9)95 (50.0)317 (60.7)
Agree282 (39.6)87 (45.8)195 (37.4)
Disagree18 (2.5)8 (4.2)10 (1.9)
Strongly disagree---
The doctor appropriately introduced the necessary health care services for health management0.792c
Strongly agree268 (37.8)76 (40.2)192 (36.9)
Agree311 (43.9)79 (41.8)232 (44.6)
Disagree124 (17.5)32 (16.9)92 (17.7)
Strongly disagree6 (0.8)2 (1.1)4 (0.8)
Medical and health services have improved my health management skills0.031c
Strongly agree400 (50.2)104 (43.3)296 (53.1)
Agree351 (44.0)119 (49.6)232 (41.7)
Disagree43 (5.4)17 (7.1)26 (4.7)
Strongly disagree3 (0.4)0 (0.0)3 (0.5)
The coordinator clearly explained the service process<0.001b
Strongly agree364 (45.7)96 (40.0)268 (48.1)
Agree337 (42.3)99 (41.3)238 (42.7)
Disagree36 (4.5)13 (5.4)23 (4.1)
Strongly disagree60 (7.5)32 (13.3)28 (5.0)
The coordinator provided helpful health counseling or education<0.001b
Strongly agree333 (41.7)78 (32.5)255 (45.7)
Agree348 (43.6)107 (44.6)241 (43.2)
Disagree49 (6.1)17 (7.1)32 (5.7)
Strongly disagree68 (8.5)38 (15.8)30 (5.4)
Satisfaction with the services (1–10 score)8.8±1.48.6±1.68.8±1.40.043d
Willingness to recommend the services to a family member or friend (1–10 score)8.8±1.98.5±2.08.8±1.80.036d

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.

–, not available.

aThe survey was conducted among participants who received medical service from a doctor at Anseong Health Welfare Social Cooperative in the past year. Out of 799 participants, 714 reported receiving medical care.

bResults of the chi-square test.

cResults of the fisher’s exact test because the proportion of expected frequencies less than 5 was greater than 25%.

dResults of the independent t-test.


결 론

안성의료사협은 의료사협을 운영하면서 다음의 원칙들을 지속적으로 강조해 왔기에 지역사회중심의 건강관리 모형이 잘 운영될 수 있는 기반을 갖고 있으며, 서비스 평가 결과에서도 높은 만족도 수준을 보였다. 첫째, 다양한 지역사회 기반 활동, 예방 활동, 건강 정보 제공 등을 통해 건강할 때 질병을 예방하고 건강을 관리하도록 지원하였다. 둘째, 조기에 병을 발견할 수 있도록 검진을 적극적으로 시행하고 검진에서 유소견이 발견되면 정기적으로 접촉하여 치료 또는 생활관리를 할 수 있도록 장려하였다. 셋째, 안성의료사협에서는 환자에게 필요한 적정 진료를 제공하여 약물 오남용 및 과다 검사로 인한 과다 지출을 막기 위한 적정 진료를 제공하기 위해 자체적으로 지표를 관리하고 있다.9) 이에 따라 안성의료사협 소속 의료기관은 급성상기도 감염 항생제 처방률과, 급성하기도 감염 항생제 처방률 평가에서 지속적으로 1등급 평가를 받았으며, 고혈압, 당뇨 등 만성질환 치료 및 관리에 대한 건강보험심사평가원이 수행하는 요양급여적정성 평가에서도 지속적으로 양호 평가를 받아왔다.10) 또한 적정 진료를 통해 안성의료사협의 외래 방문당 평균 진료비와 1인당 평균 진료비가 대조군보다 더 낮은 것으로 평가되기도 하였다.6) 넷째, 가정간호 및 방문진료, 장기요양서비스, 주민들의 자원봉사활동 등을 통해 외래 중심의 의료 서비스 외에 지역사회중심의 포괄적인 서비스를 제공할 수 있는 기반을 갖고 있다.11)

동 서비스 모형은 정부가 운영하고 있는 일차의료 만성질환관리 시범사업과 유사한 측면이 있으나 다음의 내용에서 차이가 있다. 첫째, 지역사회중심 건강관리 모형은 만성질환환자 외에도 건강관리를 하고자 하는 질병예방군을 포함하고 있다. 즉, 현재는 질병이 없으나 건강위험요인이 존재하거나 건강생활습관을 실천하기 원하는 대상자들을 포함하고 있다. 둘째, 안성의료사협에서 제공하는 서비스 모형은 의료기관 외에도 지역사회중심의 주민 참여 활동들이 포함되어 있다. 이러한 자원봉사 활동은 지역사회 내에서 질병예방군 또는 활동이 가능한 만성질환군이 도움이 필요한 고령의 만성질환군 또는 와상군을 도울 수 있는 체계를 마련해 주었다. 일차의료가 최초 접촉, 관계의 지속성, 포괄성, 조정 기능이라는 4가지 핵심 속성과 전인적 의료, 가족/지역사회 맥락, 지역사회 기반이라는 보완 속성을 갖는 개념임을 고려할 때,12,13) 안성의료사협의 서비스 제공 모형은 일차의료 서비스를 통합하면서 지역 주민의 다양한 요구에 기초하여 지속적으로 지역사회에 일차의료를 제공하고, 지역사회와의 연대 및 참여를 특징으로 한다는 점에서 지역사회중심 일차의료의 개념과 일치한다.14)

그러나 안성의료사협에서 동 지역사회중심 일차의료 건강관리 서비스를 제공하는 과정에서 다음과 같은 문제점들도 나타났다. 첫째, 정기적으로 의료기관을 방문하지 않는 질병예방군에게 서비스를 제공하는 데 어려움이 있었다. 이는 서비스 만족도 분석 결과 질병예방군에 비해 만성질환군에서의 만족도가 전반적으로 높게 나타난 점에서도 확인할 수 있다. 제공되는 서비스는 의료서비스 외에도 지역사회중심의 활동 및 지원 서비스가 포함되어 있어 질병예방군에게 제공할 수 있는 다양한 서비스들이 있었으나, 서비스 제공 단계 중 초기 검사 및 포괄 평가와 건강관리종합계획 수립은 의료기관 내에서 이루어진다. 따라서 정기적으로 의료기관을 방문하는 만성질환군의 경우 방문 시 이들 서비스를 추가로 제공받는 것이 용이하지만 질병예방군은 대부분 별도 방문이 필요한 상황이었다. 그러나 의료기관 방문에 따른 명시적인 인센티브가 없어 초기 검사 및 포괄 평가 등을 제공하는 데 어려움이 있었다. 본 사업은 의료기관에서 제공하는 진료서비스 외에 다른 서비스들은 무료로 제공되었음에도 의료기관 직접 방문이라는 장애를 넘는데 어려움이 있었으며, 만일 방문 시마다 본인부담금이 발생할 경우 참여율이 더 낮아질 수 있다. 이와 유사한 문제가 일차의료 만성질환관리 시범사업에서도 지적된 바가 있는데 일차의료 만성질환관리 시범사업에서 교육 또는 검사결과 설명 및 상담만 진행하는 경우에도 발생하는 본인부담금에 대한 환자들의 거부반응이 상당하다고 보고된 바 있다.4,5) 의사 상담과 진단검사, 처방전 발급 외의 이와 같은 건강관리 서비스의 가치에 대한 국민들의 인식 변화가 사업의 성공적인 수행에 필수적임을 알 수 있다. 둘째, 안성의료사협은 이 사업을 통해 코디네이터 배치 등에 대한 예산 지원을 받아 지역사회중심 일차의료 건강관리 서비스 제공을 시도했으나, 지역사회중심의 활동들을 지원하고 운영하는 것은 조합 자체 예산으로 진행할 수밖에 없었으며, 행위별 수가제 하에서 지역사회중심 건강관리 모형의 구현은 어려운 과정임을 확인하였다. 따라서 지역사회중심의 건강관리 모형이 확산되고 정착되려면 새로운 지불보상제도의 도입이 필요하다. 다행히 최근 다학제팀의 서비스 제공 및 등록자 교육 등 진료 서비스 외에도 다양한 서비스와 돌봄 서비스 연계를 위한 일차의료에서의 지불제도 개편에 대한 논의들이 이루어지고 있다.15) 특히 가치기반 일차의료 모형은 의료 서비스 외에 지역사회 전체 요구도에 맞춰 포괄적인 서비스를 제공함으로써 질병과 만성질환 합병증을 예방하여 의료비용을 절감하면서도 서비스의 질과 접근성을 개선하고, 환자 만족도를 증가할 수 있는 모형으로 평가받고 있다.16,17) 셋째, 등록자 관리를 위한 전산 프로그램이 부재하여 의료기관에서 사용하고 있는 다른 데이터베이스와 연계가 어려우며, 사용자 편의성이 떨어져 코디네이터들이 상담 기록 및 대상자 관리에 어려움이 있었다. 이후 건강관리 모형이 확산되기 위해서는 동 사업에서 제공되는 의료 서비스와 지역사회중심 활동 및 돌봄 서비스 제공 내역 외에도 등록자의 예방접종 정보, 진료 내역 등을 연계한 정보시스템이 마련되어야 할 것으로 보인다.

지역사회에서 주민들이 살던 곳에서 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아가는 지역사회중심의 돌봄이 우리사회의 중요한 현안으로 부각되고 있다. 안성의료사협의 건강관리 모형은 우리나라에서 지역사회중심의 일차의료 모형이 실증적으로 가능함을 보여 주고 있다. 이러한 실증적인 모형을 기반으로 새로운 지불보상방식을 도입하여 가치기반의 지역사회중심 일차의료 모형이 우리나라에 정착할 수 있기를 기대한다.

감사의 글

이 연구는 건강보험심사평가원의 지원을 받아 2021년도에 수행된 가치기반 지역사회중심 건강관리 모델 개발 연구와 2022년도에 수행한 가치기반 지역사회중심 일차의료 건강관리 모델 효과분석 연구 용역 결과를 토대로 작성되었다. 이에 건강보험심사평가원의 지원과 협조에 진심으로 감사드린다. 또한, 본 연구의 성공적인 수행을 위해 헌신적으로 참여하신 안성의료복지사회적협동조합 소속 의료진과 직원들에게 깊은 감사를 드린다. 강대곤 원장님, 강명근 원장님, 권성실 원장님, 김대영 전무이사님, 박준희 원장님은 모형 구축 논의부터 서비스 제공까지 중요한 역할을 수행해 주셨다. 연화자 조합사업부 부장님의 실무 지원과 강미화 선생님, 강윤자 선생님, 엄영란 코디네이터 선생님들의 헌신적인 협력 덕분에 지역사회중심 건강관리 사업이 원활히 진행될 수 있었다. 끝으로 건강보험심사평가원의 공식적인 견해와는 다를 수 있다.

CONFLICT OF INTEREST

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