Korean J Fam Pract 2024; 14(2): 75-81  https://doi.org/10.21215/kjfp.2024.14.2.75
The Effects of Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale on Health Behavior among Korean Adults: The 8th Korea National Health and Nutrition Examination Survey (2021)
Ahrang Cho, Yoo Jin Um*, Jung Jin Cho, Yo Hwan Yeo, Hwa Nee Suh
Department of Family Medicine, Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Hwaseong, Korea
Yoo Jin Um
Tel: +82-31-8086-2390, Fax: +82-31-8086-2709
E-mail: yoojinum@hallym.or.kr
ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6617-0227
Received: August 31, 2023; Revised: February 25, 2024; Accepted: February 27, 2024; Published online: June 20, 2024.
© The Korean Academy of Family Medicine. All rights reserved.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Background: Anxiety disorder is one of the most common mental illnesses in primary care. It is associated with increased reliance on medical care, comorbidities, and poor quality of life. This study is intended to evaluate the relationship between scores on the Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) scale and adult health behavior based on the 2021 Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES 2021).
Methods: The study selected 5,191 Korean adults, who completed the survey and evaluation according to KNHANES 2021. To determine the effect of the GAD-7 scale on outpatient visits, underweight, obesity, smoking, drinking, and physical activity, a multiple logistic regression analysis was performed. Additionally, subgroup analysis was performed by dividing the sexes.
Results: Among the study subjects, people in the mild, moderate, and severe anxiety groups numbered 560, 141, and 95, respectively. The odds ratio (OR) of the probability of outpatient visits within two weeks increased (mild: OR, 1.79; 95% confidence intervals [CI], 1.46–2.19; moderate: OR, 1.78; 95% CI, 1.16–2.74; severe: OR, 1.76; 95% CI, 1.09–2.85) compared to the normal group. The risk of smoking and drinking increased in the moderate group (OR, 2.10; 95% CI, 1.24–3.58; OR, 1.70; 95% CI, 1.15–2.52). In the subgroup analysis, the probability of outpatient visits increased among both sexes, and the risk of smoking increased among females.
Conclusion: Among Korean adults, the probability of outpatient visits and the risk of smoking and drinking increased in the anxiety group compared to the normal group.
Keywords: GAD-7; Anxiety; Health Behavior; KNHANES
서 론

불안장애는 1차 진료에서 우울증과 함께 가장 흔한 정신질환1)으로 범불안장애 평생 유병률은 미국에서 5.7%,2) 우리나라 성인은 1.7%이다.3) 불안장애는 의료 이용증가4) 및 전반적 삶의 질 저하5) 등과 관련이 있는 것으로 알려져 있고 흡연, 음주 등 건강하지 못한 행동을 하게 되어 만성질환의 경과에 영향을 미칠 수 있다.6) 이외에도 발견되지 않으면서 반복되는 불안장애는 심혈관 질환과의 혼동으로 인해 다양한 검사 및 진단을 위한 응급실 방문 증가 등의 영향을 준다.7) 불안 장애는 다양한 설문 조사를 통해 진단되며, Kroenke 등1)에 따르면 일차진료 환경에서 약 20%의 환자는 그 기준이 충족되는 것으로 알려져 있으나 41%의 불안장애 환자들은 치료를 받지 않고 있는 것으로 보고되었다. 불안장애와 건강행태변화에 대한 이전 연구들에 따르면 미국 성인 78,866명을 대상으로 한 연구8)에서 불안 증상이 잦은 사람은 신체적 고통, 수면부족, 통증 호소가 잦고 흡연, 비만, 과음의 가능성이 더 높으며, 범불안장애가 있는 노인을 대상으로 한 연구9)에서는 범불안장애가 없는 노인과 비교해 삶의 질이 떨어지고 의료서비스 이용률이 더 높았다. 따라서 일차진료에서 불안장애를 진단하고 이에 동반될 수 있는 건강행태의 변화를 인지하고 관리하는 것이 환자들의 전반적 건강 상태 및 삶의 질을 높일 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 한국인을 대상으로 한 불안장애와 건강행태 변화에 대한 연구는 부족하다. 이에 본 연구는 2021년 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination Survey) 원시자료를 바탕으로 한국 성인에서의 Generalized anxiety disorder 7-item scale (GAD-7) 점수를 이용해 불안 정도와 다양한 건강행태와의 연관성을 살펴보고자 하였다.

방 법

1. 연구 대상

본 연구는 2021년 시행된 제8기 3차년도 국민건강영양조사 원시자료(IRB No. 2018-01-03-5C-A)를 이용하였다. 조사에 응한 인원 7,090명 중 GAD-7을 비롯한 설문 및 측정 결과에 결측이 없는 19세 이상 한국 성인 5,191명을 최종 대상자로 하였다(Figure 1).

Figure 1. Study population. KNHANES, Korea National Health and Nutrition Examination Survey; GAD-7, Generalized anxiety disorder 7-item scale.

2. GAD-7

2021년 국민건강영양조사에서는 GAD-7 한국어판을 이용하여 불안을 측정하였다. GAD-7은 2006년 Spitzer 등10)에 의해 개발된 설문 항목으로 문항별로 0–3점으로 채점되며, 7개 항목에 대한 점수의 총합으로 불안의 정도를 측정한다. 점수의 범위는 0–21점이며, 0–4점까지 정상, 5–9점을 경도 불안, 10–14점을 중등도 불안, 15–21점을 심한 불안으로 정의하였다. GAD-7은 민감도 60.6%–89%, 특이도 82%–87.6%로 알려져 있다.

3. 변수

인구학적 변수로는 성별, 연령, 학력, 가구소득, 거주지역을 포함시켰으며 건강행태로는 외래 방문 여부, 저체중 여부, 비만 여부, 흡연, 음주, 신체활동 및 동반질환(당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 우울증) 유병여부를 포함하였다. 외래방문은 2주 내 외래를 방문한 이력이 있는 사람과 그렇지 않은 사람으로 구분하였다. 체질량지수(body mass index, BMI)는 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나눈 값으로 대한비만학회의 기준11)에 따라 저체중은 BMI 18.5 kg/m2 미만, 비만은 25.0 kg/m2 이상으로 정의하였다. 신체활동은 국민건강영양조사 유산소 신체활동 실천 정의에 따라 일주일 내 중강도 신체활동 150분 이상, 또는 고강도 신체활동 75분 이상, 또는 중강도와 고강도 신체활동을 합쳐 각 활동에 상응하는 시간만큼의 신체활동 여부로 정의하였다. 흡연 상태는 현재 궐련 흡연 여부 항목을 이용하여 현재 흡연 중인 사람과 그렇지 않은 사람으로 구분하였다. 음주는 월간 음주율을 이용하여 최근 1년간 한 달에 1회 이상 술을 마신 적이 있다고 응답한 사람과 그렇지 않은 사람으로 구분하였다. 동반질환 중 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증은 약물을 복용 중인 사람과 복용 중이지 않은 사람, 우울증은 치료 여부에 따라 현재 치료 중인 사람과 그렇지 않은 사람으로 구분하였다.

4. 통계 분석

통계 분석은 국민건강영양조사 원시자료 분석지침서에 따라 분산추정층, 조사구 및 가중치를 적용하여 복합표본분석을 시행하였다. 통계 유의 수준은 P-value 0.05 미만인 경우 유의한 것으로 판단하였고, 분석은 SPSS Statistics ver. 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 연구 대상자들의 불안 정도에 따른 차이를 보기 위해 연속형 변수는 일원배치 분산분석(one-way ANOVA), 범주형 변수는 카이제곱 검정(chi-square test)을 사용하였다. GAD-7 척도가 외래방문, 저체중, 비만, 흡연, 음주, 신체활동 등 건강행태에 미치는 영향을 확인하기 위해 복합표본 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며 교차비(odds ratios, OR)와 95% 신뢰구간(95% confidence intervals, CI)을 구하였다. 추가로 성별에 따른 차이를 확인하기 위해 하위집단분석을 시행하였다.

5. 연구윤리

본 연구는 2021년 제8기 국민건강영양조사 자료를 바탕으로 진행하였으며, 한림대학교 동탄성심병원 임상연구심의위원회의 심의면제 승인을 얻었다(IRB No. 2023-06-016).

결 과

1. 일반적 특성

총 5,191명 중 정상군 4,395명, 경도 불안군 560명, 중등도 불안군 141명, 심한 불안군 95명이었다(Table 1). 이 중 경도 불안군 여성 64.6%, 중등도 불안군 여성 66.7%, 심한 불안군 여성 74.7%로 심한 불안군으로 갈수록 여성의 비율이 증가하였다. 2주 이내 외래 방문 여부는 경도 불안군 35.7%, 중등도 불안군 40.4%, 심한 불안군 42.1%로 증가하였다. 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 우울증 등 동반질환은 경도 불안, 중등도 불안에 비해 심한 불안군에서 응답한 비율이 높았다.

Table 1

Baseline characteristics of the study participants according to the GAD-7 score

VariableNormal (N=4,395)Mild (N=560)Moderate (N=141)Severe (N=95)P-value
Age (y)53.84±16.8546.54±17.2947.66±17.2655.76±18.05<0.001
Sex, female2,363 (53.8)362 (64.6)94 (66.7)71 (74.7)<0.001
Educational level<0.001
≤Elementary828 (18.8)76 (13.6)25 (17.7)31 (32.6)
Middle school452 (10.3)47 (8.4)10 (7.1)15 (15.8)
High school1,493 (34.0)192 (34.3)54 (38.3)23 (24.2)
≥College1,622 (36.9)245 (43.8)52 (36.9)26 (27.4)
Household income0.012
Low827 (18.8)91 (16.3)30 (21.3)29 (30.5)
Mid-low1,028 (23.4)142 (25.4)32 (22.7)22 (23.2)
Mid-high1,217 (27.7)143 (25.5)49 (34.8)23 (24.2)
High1,323 (30.1)184 (32.9)30 (21.3)21 (22.1)
Region0.018
Capital799 (18.2)122 (21.8)32 (22.7)20 (21.1)
Metropolitan1,096 (24.9)165 (29.5)35 (24.8)25 (26.3)
Others2,500 (56.9)273 (48.8)74 (52.5)50 (52.6)
Use of outpatient care, yes1,238 (28.2)200 (35.7)57 (40.4)40 (42.1)<0.001
BMI0.072
Underweight (<18.5)183 (4.2)32 (5.7)11 (7.8)7 (7.4)
Normal (18.5–25.0)2,596 (59.1)337 (60.2)83 (58.9)48 (50.5)
Obese (≥25.0)1,616 (36.8)191 (34.1)47 (33.3)40 (42.1)
Smoking0.016
Non3,711 (84.4)466 (83.2)107 (75.9)74 (77.9)
Current684 (15.6)94 (16.8)34 (24.1)21 (22.1)
Drinking (time/mo)0.061
≤1 time/mo2,678 (60.9)312 (55.7)80 (56.7)62 (65.3)
>1 time/mo1,717 (39.1)248 (44.3)61 (43.3)33 (34.7)
Physical activity, yes1,808 (41.1)241 (43.0)64 (45.4)30 (31.6)0.144
Diabetes mellitus, yes493 (11.2)47 (8.4)19 (13.5)16 (16.8)0.042
Hypertension, yes1,148 (26.1)92 (16.4)25 (17.7)29 (30.5)<0.001
Dyslipidemia, yes851 (19.4)85 (15.2)25 (17.7)24 (25.3)0.041
Depression, yes47 (1.1)31 (5.5)16 (11.3)20 (21.1)<0.001

Values are presented as mean±standard deviation or number (%).

Diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia, depression are defined by medication.

Non-smoker include not only never smoker but also former smoker.

P-value by chi-square test for categorical variables and one-way ANOVA for continuous variables.

GAD-7, Generalized anxiety disorder 7-item scale; BMI, body mass index.



2. GAD-7과 건강행태변화와의 관련성

성별, 나이, 교육, 소득, 거주지역에 대해 교란변수를 보정한 후 시행한 복합표본 로지스틱 회귀분석 결과 2주 내 외래 방문 확률이 정상군에 비해 경도 불안군(OR, 1.79; 95% CI, 1.46–2.19), 중등도 불안군(OR, 1.78; 95% CI, 1.16–2.74), 심한 불안군(OR, 1.76; 95% CI, 1.09–2.85)에서 모두 높았다. 흡연의 위험도는 중등도 불안군(OR, 2.10; 95% CI, 1.24–3.58)에서 증가했으며, 1년 이내 월 1회보다 자주 음주를 할 위험도는 중등도 불안군(OR, 1.70; 95% CI, 1.15–2.52)에서 증가하였다. 저체중, 비만, 신체활동에 대한 영향은 통계적으로 유의하지 않았다(Table 2).

Table 2

Logistic regression analysis of health-related factors associated with GAD-7

VariableNormal (N=4,395)Mild (N=560)Moderate (N=141)Severe (N=95)
Use of outpatient carea
No1 (ref)
Yes1 (ref)1.79 (1.46–2.19)1.78 (1.16–2.74)1.76 (1.09–2.85)
Underweight
No1 (ref)
Yes1 (ref)0.97 (0.63–1.48)1.63 (0.80–3.31)2.46 (0.98–6.20)
Obese
No1 (ref)
Yes1 (ref)1.01 (0.83–1.23)0.86 (0.58–1.29)1.49 (0.91–2.67)
Smokinga
Non-smoker1 (ref)
Current smoker1 (ref)1.14 (0.84–1.56)2.10 (1.24–3.58)2.11 (0.99–4.50)
Drinkinga
≤1 time/mo1 (ref)
>1 time/mo1 (ref)1.22 (0.96–1.55)1.70 (1.15–2.52)1.16 (0.71–1.91)
Physical activity, no
No1 (ref)
Yes1 (ref)0.87 (0.70–1.08)1.11 (0.76–1.60)0.66 (0.40–1.08)

Values are presented as odds ratio (95% confidence interval).

Adjusted for sex, age, education, household income, region. Underweight is defined by body mass index (BMI) less than 18.5 kg/m2, obese is defined by BMI more than 25.0 kg/m2. Non-smoker include not only never smoker but also former smoker.

GAD-7, Generalized anxiety disorder 7-item scale.

aSignificant results.



3. 성별에 따른 GAD-7과 건강행태

남성과 여성에서 각각 GAD-7 척도가 건강행태에 미치는 영향을 확인하기 위해 시행한 복합표본 로지스틱 회귀분석 결과를 제시하였다(Tables 3, 4). 남성은 경도 불안군(OR, 1.66; 95% CI, 1.19–2.33)과 중등도 불안군(OR, 2.39; 95% CI, 1.19–4.77)에서 2주 내 외래 방문 확률이 정상군에 비해 증가하였다. 저체중, 비만, 흡연, 음주 및 신체활동에 대한 영향은 통계적으로 유의하지 않았다. 여성은 경도 불안군(OR, 1.88; 95% CI, 1.44–2.45)과 심한 불안군(OR, 1.88; 95% CI, 1.12–3.14)에서 2주 내 외래 방문 확률이 정상군에 비해 증가하였고, 흡연 위험도는 중등도 불안군(OR, 2.37; 95% CI, 1.09–5.17), 심한 불안군(OR, 3.07; 95% CI, 1.31–7.19)에서 증가하였다. 저체중, 비만, 음주, 신체활동에 대한 영향은 통계적으로 유의하지 않았다.

Table 3

Subgroup analysis of health-related factors associated with GAD-7 in men

VariableNormal (N=2,032)Mild (N=198)Moderate (N=47)Severe (N=24)
Use of outpatient carea
No1 (ref)
Yes1 (ref)1.66 (1.19–2.33)2.39 (1.19–4.77)1.31 (0.43–4.00)
Underweight
No1 (ref)
Yes1 (ref)1.25 (0.44–3.56)0.82 (0.10–6.63)3.87 (0.72–16.35)
Obese
No1 (ref)
Yes1 (ref)0.89 (0.65–1.22)0.83 (0.45–1.55)1.48 (0.61–3.60)
Smoking
Non-smoker1 (ref)
Current smoker1 (ref)1.20 (0.83–1.75)1.94 (1.03–3.68)1.25 (0.50–3.43)
Drinking
≤1 time/mo1 (ref)
>1 time/mo1 (ref)1.10 (0.78–1.57)1.49 (0.80–2.78)0.56 (0.21–1.53)
Physical activity, no
No1 (ref)
Yes1 (ref)0.92 (0.34–1.32)1.10 (0.59–2.08)0.85 (0.33–2.19)

Values are presented as odds ratio (95% confidence interval).

Adjusted for age, education, household income, region. Underweight is defined by body mass index (BMI) less than 18.5 kg/m2, obese is defined by BMI more than 25.0 kg/m2. Non-smoker include not only never smoker but also former smoker.

GAD-7, Generalized anxiety disorder 7-item scale.

aSignificant results.



Table 4

Subgroup analysis of health-related factors associated with GAD-7 in women

VariableNormal (N=2,363)Mild (N=362)Moderate (N=94)Severe (N=71)
Use of outpatient carea
No1 (ref)
Yes1 (ref)1.88 (1.44–2.45)1.48 (0.90–2.43)1.88 (1.12–3.14)
Underweight
No1 (ref)
Yes1 (ref)0.91 (0.55–1.50)1.83 (0.84–4.02)2.09 (0.75–5.83)
Obese
No1 (ref)
Yes1 (ref)1.13 (0.84–1.50)0.91 (0.52–1.58)1.58 (0.86–2.92)
Smokinga
Non-smoker1 (ref)
Current smoker1 (ref)1.07 (0.61–1.86)2.37 (1.09–5.17)3.07 (1.31–7.19)
Drinking
≤1 time/mo1 (ref)
>1 time/mo1 (ref)1.29 (0.93–1.78)1.87 (1.05–3.30)1.48 (0.82–2.66)
Physical activity, no
No1 (ref)
Yes1 (ref)0.83 (0.64–1.08)1.13 (0.69–1.85)0.62 (0.36–1.06)

Values are presented as odds ratio (95% confidence interval).

Adjusted for age, education, household income, region. Underweight is defined by body mass index (BMI) less than 18.5 kg/m2, obese is defined by BMI more than 25.0 kg/m2. Non-smoker include not only never smoker but also former smoker.

GAD-7, Generalized anxiety disorder 7-item scale.

aSignificant results.


고 찰

본 연구에서는 19세 이상 한국 성인을 대상으로 GAD-7 점수를 이용해 불안 정도와 다양한 건강행태와의 연관성을 살펴보고자 하였다.

연구 결과 심한 불안군으로 갈수록 여성의 비율이 증가하였으며, 불안 응답군에서 정상군에 비해 2주 내 외래방문 확률, 흡연, 음주의 위험도가 증가하였다.

범불안장애와 의료이용 증가의 관련성은 많은 연구에서 관찰되며,12) 본 연구에서도 GAD-7 정상군에 비해 불안군에서 외래 방문 확률이 증가한 것을 확인하였다. 불안장애가 있는 사람들은 불면, 피로, 근긴장 등의 신체 증상을 동반13)할 수 있으며, 그 밖에도 통증, 위장 문제 등의 다양한 증상을 경험할 수 있으나 이를 불안과 관련된 것으로 인식하지 못해 신체 증상을 해소하기 위해 진료를 받는 것으로 생각할 수 있다.12) 또한 만성적인 불안은 신체를 스트레스 반응에 지속적으로 노출시킴으로써 시상하부-뇌하수체-부신 축(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal axis)과 교감신경계의 지속적인 활성이 유지되고, 심혈관계, 내분비계 등 신체의 여러 변화를 일으켜 면역기능의 저하 및 만성 질환에 대한 감수성 증가를 유발할 수 있다.14)

흡연과 불안장애의 관련성에 대한 연구들6,15,16)에서는 범불안장애와 흡연이 상호연관이 있음을 제시하고 있다. 본 연구에서도 흡연 위험도가 교란 변수를 보정한 분석에서는 중등도 불안군에서, 여성에서는 중등도 불안군과 심한 불안군에서 증가함을 확인하였다. 이는 불안을 조절하기 위한 방법으로 흡연을 선택15)했을 가능성과 니코틴의 각성효과로 인한 심박수, 혈압 증가 등 교감신경의 활성17)이 불안의 악화로 이어졌을 가능성 모두 생각해 볼 수 있다. 단, 본 연구에서 심한 불안군에 포함된 남성의 흡연 위험도가 유의하게 증가하지 않은 것은 표본 수가 적어 분석에 제한이 있었을 가능성이 있다.

중등도 불안군에서 음주 위험도가 증가한 것은 흡연과 같이 알코올 섭취로 불안이 감소된 경험을 함으로써 지속적으로 음주를 하게 될 가능성18)과, 불안으로 인한 만성적인 스트레스 상황이 알코올 섭취를 증가시켰을 가능성19)을 생각해 볼 수 있다.

심한 불안군으로 갈수록 여성의 비율이 증가하는 것을 확인하였는데 이는 불안과 관련된 뇌 영역에서의 성별 간 구조적, 기능적 차이20) 및 에스트로겐과 프로게스테론을 비롯한 여성 호르몬 영향21,22)으로 생각할 수 있다. 여성은 남성과 비교하여 범불안장애의 가능성이 2–3배가량 더 높은 것으로 알려져 있다.23) Pigott24)에 따르면 에스트로겐은 모노아민 산화효소의 활성을 감소시키고 세로토닌 기능을 향상시켜 좋은 기분을 유지하게 하는 반면 프로게스테론은 모노아민 효소 활동을 강화하고 에스트로겐의 기능에 대해 길항적으로 작용하여 기분을 불안정하게 만드는 효과가 있다. 여성의 월경 주기는 에스트로겐과 프로게스테론 농도가 주기적으로 변화하며 불안장애의 시작과 경과에 영향을 미칠 수 있다.

본 연구가 갖는 제한점으로는 첫째, 단면연구로 진행되어 GAD-7과 건강행태요인 사이의 연관성은 확인되었으나 인과 관계를 파악하는데 제한이 있다. 둘째, 국민건강영양조사의 1개년도 자료만을 이용해 진행한 연구로 GAD-7 중등도가 커질수록 표본 수가 적어 분석에 제한이 있다. 셋째, BMI 수치를 제외한 항목들은 국민건강영양조사의 설문 항목에 대해 대상자들이 응답한 것으로 대상자 기억에 의존하여 객관적 측정에 제한이 있다. 넷째, 국민건강영양조사는 한국인을 대상으로 한 조사로 본 연구결과를 다른 인종과 국가에 대해 적용하는 것은 제한이 있다.

이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 한국인 전체를 대상으로 한 국민건강영양조사의 자료를 이용하여 GAD-7과 다양한 건강행태와의 연관성을 확인한 첫 국내 연구라는 점에서 의미가 있다. 또한 본 연구 결과를 바탕으로 불안장애에 동반되는 건강행태 변화에 대해 일차진료에서 이를 인지하고 적절하게 관리함으로써 환자들의 건강 상태 및 삶의 질을 상승시키고, 불안장애에서 증가하는 외래 이용을 조절하여 의료 비용의 절감 효과를 기대해 볼 수 있을 것으로 생각된다.

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References
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