우울증은 세계적으로도 유병률이 높은 주요 정신질환 중 하나이며 다른 정신질환에 비해 지속적으로 유병률이 증가하는 양상을 보이고 있다.1,2) 세계보건기구에서는 2030년이 되면 우울증은 허혈성 심장질환 및 후천성 면역 결핍증과 함께 질병 부담이 가장 큰 질병이 될 것으로 예상하고 있으며,3) 특히 2019년부터 유행한 코로나19는 단기간에 전 세계적으로 신체적 건강 및 사회경제적 상황을 변화시키면서 우울증과 정신질환의 발생률을 높였던 것으로 보인다.4) 우울증의 발생이나 유병률은 노인의 경우나 젊은 사람의 경우 모두 동반질환이나 만성질환의 영향을 받는 것으로 알려져 있다.5,6) 건강보험심사평가원이 집계한 3년간 다빈도 질병통계에 따르면, 2022년도를 기준으로 전체 외래 진료 순위에서 지질대사장애가 23위, 눈물계통의 장애가 25위, 접촉 피부염은 57위, 기타 망막장애가 58위, 백내장과 녹내장은 66위와 69위, 우울 에피소드는 78위를 차지하고, 어지럼증이 80위, 천식이 81위에 위치한다.7) 잘 알려진 내과적 질환이나 증상에 못지 않게 안과질환과 우울증은 임상에서 흔하게 관찰되기 때문에 환자 진료 시 주의를 요한다. 최근 감각장애나 시각피질의 기능 이상이 우울증의 위험성을 높인다는 것이 밝혀졌으며8-10) 안과질환이 감각기능이나 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있으므로, 이와 관련된 우울증의 위험성을 연구할 필요성이 있다. 그동안 안과질환 환자들에 대한 우울증 유병률에 대한 연구가 여러 차례 진행되었으며, 안과질환 환자들이 안과질환이 없는 환자에 비해 우울증 유병률이 높은 것으로 보고되었다.11,12) 다만 대부분의 연구들은 연구대상이 노인층으로 국한된 경우이거나, 혹은 단일 안과질환과 현재의 우울증 유병률과의 관계만 한정적으로 조사한 경우가 많았다. 현재 고령화가 진행됨에 따라, 2개 이상의 만성 안과질환을 가진 환자들이나, 안과질환과 정신과적 질환이나 증상을 동시에 가진 환자들이 증가할 것으로 예상된다. 이번 연구에서는 2019–2021년에 시행된 제8기 국민건강영양조사 자료를 이용하여 청장년층부터 노년층까지, 한 가지 혹은 2개 이상의 안과질환을 갖는 환자들까지 연구대상으로 포함하여, 진료 현실을 최대한 반영한 결과를 얻고자 하였다.
국민건강영양조사는 국민건강증진법 제16조에 근거하여, 국민의 건강행태나 만성질환의 유병현황과 식품 및 영양섭취 실태 등을 조사한 것이다. 본 연구는 국민건강영양조사 8기(2019–2021년) 자료를 연구에 사용하였다. 국민건강영양조사는 국가에서 공공복리를 위해 시행하는 연구로, 질병관리본부 연구윤리심의위원회의 승인을 받아 수행되었다(IRB no. 2018-01-03-C-A, 2018-01-03-2C-A, 2018-01-03-5C-A). 본 연구에 사용된 자료는 개인정보보호법 및 통계법에 따라 개인을 추정할 수 없도록 비식별 조치된 자료이다.13) 본 연구는 생명윤리법 시행규칙 13조 2항과 3항에 따라 연구대상자 등이 불특정하며 연구대상자 등에 대한 기존의 자료나 문서를 이용하는 연구로 심의면제 대상에 해당된다.
국민건강영양조사 중 건강설문조사는 가구조사, 건강면접조사, 건강행태조사로 구성되어 있으며, 건강면접조사는 질병의 이환상태, 의료 이용 상황, 신체 활동의 제한, 교육수준이나 경제 활동현황, 신체적 활동수준 등을 조사하고, 건강행태조사에서는 흡연이나 음주량, 정신건강과 안전의식과 행동양식 등을 설문을 통해 조사하고 있다. 조사내용과 문항은 같은 기수라고 하더라도 조사 연도와 연령에 따라 약간의 차이가 있다.
본 연구에서는 3년간 22,559명이 조사되었으며, 안과질환 환자들을 질환별로 세부적으로 분류하고 조사의 신뢰성을 높이기 위해 안검사 설문과 안검진에 모두 참여한 18세 이상 성인들을 대상으로 하였다. 또한 우울증 의사진단 유무와 1년간 정신문제상담 경험 여부, 학력과 소득 및 스트레스 인지 여부, 안과질환 진단경험 등의 설문에서 모름으로 답한 자들과 무응답자들은 제외하였다. 위 설문 문항에 대해 ‘예’ 혹은 ‘아니오’로 구체적으로 답변한 사람들 10,910명을 대상으로 이번 연구를 진행하였다(Figure 1).
Figure 1. Flow chart of the study and exclusion criteria. KNHANES, Korea National Health and Nutrition Examination Survey.
본 연구는 기존 연구들과는 다르게, 현재 우울증 유병상태뿐만 아니라 과거 우울증 진단경험을 조사에 추가하였다. 이를 통해 안과질환에 따른 현재 우울증의 동반 가능성뿐만 아니라, 안과질환별로 우울증과의 관계를 확인하고자 하였다. 결과 변수로 건강 설문 이환-우울증(2-2-20.) 부분에서 우울증의 의사진단 유무와 우울증 현재 유병 여부를 사용하였다. 우울증 의사진단 여부에서 비해당(청소년, 소아)과 모름, 무응답자는 제외하였다. 우울증 현재 유병 여부는 있음과 없음 그리고 비해당(의사진단 받지 않음)을 사용하였고, 비해당(의사진단 받지 않음)은 없음에 포함하였다. 만 18세 미만인 응답자와 모름, 무응답으로 답하는 경우는 제외하였다.
독립 변수는 안검사 설문(3-10-1.)에서 안과질환 진단경험을 사용하였다. 답변의 신뢰성과 연구질환의 다양성을 확보하기 위해 건강설문의 이환 항목(2-2-25.–2-2-28.)이 아니라, 안검사 설문 및 검진에 참여한 사람들로 선별하였다. 건강설문의 이환 항목에는 4가지의 안과질환(백내장, 녹내장, 황반변성, 당뇨망막질환)만을 조사 대상으로 삼으나, 안검사의 안과질환 진단경험에서는 7가지의 문항(녹내장, 백내장, 황반변성, 망막혈관폐쇄, 당뇨망막병증, 안구건조증, 기타 안과질환)으로 좀 더 세분화된 안과질환의 과거력을 확인하였다. 안검사는 질병관리청이 대한안과학회와 5년간(2017–2021) 공동으로 조사한 것으로, 2019–2020년에는 만 40세 이상을 대상으로, 2021년 만 10–59세를 대상으로 시행되었다. 또한 한 가지 안과질환에 대해서만 조사한 기존 연구들과는 달리, 본 연구에서는 안과질환 진단경험 항목은 중복으로 응답이 가능한 것에 주목하여 2개 이상의 안과질환을 보유한 환자들은 안과질환의 조합에 따라 나누어 실험군으로 사용하였다.
사회인구학적 특성으로 성별, 연령, 교육, 결혼 및 동거상태, 개인소득 수준을 조사하였으며, 건강행태로는 평생 음주 경험과 평생 일반담배 흡연 여부, 스트레스 인지율을 포함하였다. 연령은 18–29세/30–39세/40–49세/50–59세/60–69세/70–79세/80세 이상으로 분류하였고, 교육수준은 초등학교 재학 이하, 중학교 재학 이하, 고등학교 재학 이하, 전문대 재학 이상의 4개 군으로 나누었다. 소득수준은 개인의 경제적 활동과 생산능력을 포함한 평가를 위해 개인소득을 4단계로 나누어 상, 중상, 중하, 하 4단계로 정하였다. 결혼상태는 배우자가 있으면서 배우자와 현재 동거 중인 상태와, 혹은 결혼을 하지 않았거나 배우자와 동거하지 않는 등의 나머지 경우 2개 군으로 분류하였다. 평생 음주 경험은 현재까지 술을 마셔본 적이 있는 경우와 없는 경우로 구분하였고, 평생 일반담배(궐련) 흡연 여부는 현재까지 궐련담배를 피운 적 없음, 5갑(100개비) 미만, 5갑(100개비) 이상 3개 군으로 분류하였다. 스트레스 인지율은 ‘일상 생활 중 스트레스를 거의 느끼지 않는다’, ‘조금 느끼는 편이다’라고 대답한 사람은 ‘스트레스 인지 없음’으로 정의하였고, 일상 생활 중 ‘스트레스를 많이, 혹은 대단히 많이 느끼는 편’이라고 응답한 사람을 ‘스트레스 인지 있음’으로 정의하였다.
자료분석은 Jamovi 2.3.28 (The jamovi project, Sydney, Australia; Retrieved from https://www.jamovi.org)을 이용하였다. 통계적 유의수준은 P-value가 0.05 미만인 경우로 정하였으며, 신뢰구간은 95%로 하였다. 우울증과 안과질환의 관계를 확인하는 범주형 변수들은 교차분석 방법 중 카이제곱 검정(chi-square test)을 사용하였고, 보정변수(성별, 연령, 교육수준, 개인소득, 결혼 및 동거상태, 흡연, 음주, 스트레스 인지율)와 함께 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
사회인구통계학적 특성들은 Table 1로 나타내었다.
Socio-demographic characteristics of the study population (n=10,910)
| Counts | Total (%) | |
|---|---|---|
| Sex | ||
| Male | 4,726 | 43.3 |
| Female | 6,184 | 56.7 |
| Age (y) | ||
| 18–29 | 629 | 5.8 |
| 30–39 | 588 | 5.4 |
| 40–49 | 2,773 | 25.4 |
| 50–59 | 3,001 | 27.5 |
| 60–69 | 2,054 | 18.8 |
| 70–79 | 1,408 | 12.9 |
| 80 and over | 457 | 4.2 |
| Income level | ||
| Low | 2,693 | 24.7 |
| Low-intermediate | 2,713 | 24.9 |
| High-intermediate | 2,757 | 25.3 |
| High | 2,747 | 25.2 |
| Education | ||
| ≤Elementary school | 1,677 | 15.4 |
| Middle school | 1,175 | 10.8 |
| High school | 3,437 | 31.5 |
| ≥College/university | 4,621 | 42.4 |
| Spouse | ||
| With | 7,987 | 73.2 |
| Without | 2,923 | 26.8 |
| Alcohol | ||
| Never | 1,241 | 11.4 |
| Yes | 9,669 | 88.6 |
| Cigarette (piece) | ||
| Never | 6,520 | 59.8 |
| Under 100 | 204 | 1.9 |
| 100 and over | 4,186 | 38.4 |
| Perceived stress | ||
| Low | 8,176 | 74.9 |
| High | 2,734 | 25.1 |
| Diagnosis history of depression | ||
| Yes | 578 | 5.3 |
| No | 10,332 | 94.7 |
| Current depression | ||
| Yes | 346 | 3.2 |
| No | 10,564 | 96.8 |
연구대상자의 성별은 남성 43.3%, 여성 56.7%로 확인되었다. 연령분포는 만 나이로 18–29세가 전체 629명(5.8%), 30–39세가 588명(5.4%), 40–49세가 2,773명(25.4%), 50–59세가 3,001명(27.5%), 60–69세가 2,054명(18.8%), 70–79세가 1,408명(12.9%), 80세 이상이 457명(4.2%)으로, 주로 40세에서 59세 사이 연령이 연구대상자 전체의 약 53%를 차지하였다. 안검사 대상이 2019년과 2020년 만 40세 이상이었으며, 2021년에는 만 10세–만 59세로 한정되어 있었는데, 이 데이터들을 합치면서 만 40세–만 59세에 해당되는 연령층이 많이 포함된 것으로 보인다.
소득수준은 4개 그룹이 24.7%–25.3%로 비슷한 수준으로 분포하였으며, 결혼하고 배우자와 동거하는 경우가 73.2%로, 결혼을 하지 않았거나 배우자와 동거하지 않는 경우(26.8%)보다 더 많았다. 평생 동안 음주 경험자가 88.6%였으며, 일반담배(궐련)를 한 번도 피운 적이 없는 경우가 59.8%, 100개비 이상 피운 적이 있는 경우가 38.4%를 차지했다. 평소 스트레스를 많이 느낀다 혹은 대단히 많이 느낀다고 응답한 비율이 25.1%였다.
조사 대상 중 평생 동안 의사에게 우울증 진단을 받은 적이 있는 경우가 전체의 5.3%였으며, 현재 우울증 유병상태인 경우는 전체의 3.2%였다.
환자들이 진단받았던 안과질환의 종류 및 비율을 Supplementary Table 1에 정리하였다. 또한 안과질환에 대해 복수응답이 가능하였기 때문에 1가지 안과질환부터 4가지 안과질환을 진단받았다고 응답한 경우까지 확인되었다. 환자들이 가진 안과질환의 수와 비율은 Supplementary Table 2에 나타내었다.
각 안과질환의 유병률을 조사한 결과, 유병률이 매우 낮아 표본 수가 부족한 질환들이 발견되어 유의미한 수준의 표본 수를 확보하기 위해, 각 안과질환의 유병률에 따라 응답자를 다시 분류하였다. 연구에 참여한 10,910명의 대상자 중 약 0.3%인 30명 이상의 인원이 확보되는 안과질환이나 안과질환의 조합과, 30명 미만인 경우로 환자들을 나누었다. 예비연구에서 표본 수가 30명 이하인 안과질환의 경우, 과거 우울증 진단경험이나 현재 우울증 유병률이 0%로 관찰되는 경우가 발생하며, 이는 연구결과의 현실성을 떨어뜨릴 수 있다고 판단되어 30명 미만의 그룹을 형성하는 안과질환이나 조합에 해당되는 환자들은 기타 안과질환으로 포함시켰다.
단일 안과질환에서는 녹내장(90명), 백내장(1,468명), 황반변성(52명), 안구건조증(506명)을 실험군으로 사용하였으며, 망막혈관폐쇄(8명)와 당뇨망막병증(20명)은 30명 미만으로 확인되어 기타 안과질환으로 포함시켰다. 2개의 안과질환을 진단받은 경우, 녹내장과 백내장(101명), 백내장과 안구건조증(81명), 백내장과 황반변성(53명)을 진단받았던 그룹을 실험군으로 사용하였으며, 그 외 2가지 안과질환을 진단받은 경우는 기타 2개 안과질환으로 분류하였다. 3가지 이상의 안과질환을 갖는 경우는 표본 수가 적어 모두 3개 이상 안과질환군으로 분류하였다.
재분류된 안과질환의 목록과 안과질환의 그룹별 인원 및 그 비율을 Table 2에 나타내었다.
Re-classification of eye diseases group (n=10,910)
| Counts | Total (%) | |
|---|---|---|
| Normal | 7,903 | 72.4 |
| Cataract | 1,468 | 13.5 |
| Dry eye syndrome | 506 | 4.6 |
| Glaucoma | 90 | 0.8 |
| Macular degeneration | 52 | 0.5 |
| Other eye disease | 415 | 3.8 |
| Glaucoma & cataract | 101 | 0.9 |
| Cataract & dry eye syndrome | 81 | 0.7 |
| Cataract & macular degeneration | 53 | 0.5 |
| Two of other eye diseases | 182 | 1.7 |
| Three or over other eye disease | 59 | 0.5 |
Table 3에서 안과질환을 가진 환자들의 과거 우울증 진단경험 수와 비율, 현재 우울증 유병환자 수와 비율을 정리하였다. 전체 연구대상 중 우울증을 진단받았던 경우는 578명(5.3%)이었으며, 안과질환이 없는 대조군은 7,903명 중 322명(4.1%)만이 우울증 진단경험이 있다고 답변했다. 단일 안과질환을 가진 환자들 중 백내장 환자는 1,468명 중 122명(8.3%), 안구건조증 환자는 506명 중 40명(7.9%), 녹내장 환자는 90명 중 12명(13.3%), 황반변성 환자는 52명 중 2명(3.8%), 기타 안과질환을 갖는 환자들은 415명 중 33명(8.0%)에서 우울증 진단경험이 있었다. 2개의 안과질환을 갖는 경우 녹내장과 백내장이 함께 있는 경우 101명 중 9명(8.9%), 백내장과 안구건조증이 함께 있는 경우 81명 중 10명(12.3%), 백내장과 황반변성이 함께 있는 경우 53명 중 6명(11.3%), 기타 2개 안과질환을 갖는 경우 182명 중 16명(8.8%)으로 나타났다. 3개 이상의 안과질환을 갖는 경우 우울증 진단경험은 59명 중 6명(10.2%)으로 나타났다.
Depression history and current depression state
| Diagnosis history of depression | Current depression | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Yes | No | Yes | No | |||
| Normal | 322 (4.1) | 7,581 (95.9) | 185 (2.3) | 7,718 (97.7) | 7,903 | |
| Cataract | 122 (8.3) | 1,346 (91.7) | 76 (5.2) | 1,392 (94.8) | 1,468 | |
| Dry eye syndrome | 40 (7.9) | 466 (92.1) | 24 (4.7) | 482 (95.3) | 506 | |
| Glaucoma | 12 (13.3) | 78 (86.7) | 4 (4.4) | 86 (95.6) | 90 | |
| Macular degeneration | 2 (3.8) | 50 (96.2) | 1 (1.9) | 51 (98.1) | 52 | |
| Other eye disease | 33 (8.0) | 382 (92.0) | 19 (4.6) | 396 (95.4) | 415 | |
| Glaucoma & cataract | 9 (8.9) | 92 (91.1) | 6 (5.9) | 95 (94.1) | 101 | |
| Cataract & dry eye syndrome | 10 (12.3) | 71 (87.7) | 7 (8.6) | 74 (91.4) | 81 | |
| Cataract & macular degeneration | 6 (11.3) | 47 (88.7) | 6 (11.3) | 47 (88.7) | 53 | |
| Two eye diseases | 16 (8.8) | 166 (91.2) | 13 (7.1) | 169 (92.9) | 182 | |
| Three or over other eye disease | 6 (10.2) | 53 (89.8) | 5 (8.5) | 54 (91.5) | 59 | |
| Total | 578 (5.3) | 10,332 (94.7) | 346 (3.2) | 10,564 (96.8) | 10,910 | |
| χ2 (P-value) | 96.3 (<0.001) | 81.1 (<0.001) | ||||
Values are presented as number (%) or number only.
현재 우울증을 앓고 있는 경우는 전체 중 346명(3.2%)이었으며, 대조군은 7,903명 중 185명(2.3%), 백내장은 1,468명 중 76명(5.2%), 안구건조증은 506명 중 24명(4.7%), 녹내장은 90명 중 4명(4.4%), 황반변성은 52명 중 1명(1.9%), 기타 안과질환은 415명 중 19명(4.6%)이 현재 우울증을 앓고 있다고 대답했다. 2개의 안과질환을 갖는 경우 녹내장과 백내장이 함께 있는 경우 101명 중 6명(5.9%), 백내장과 안구건조증이 함께 있는 경우 81명 중 7명(8.6%), 백내장과 황반변성이 동반된 경우 53명 중 6명(11.3%), 기타 2개 안과질환을 갖는 경우 182명 중 13명(7.1%)으로 나타났다. 3개 이상의 안과질환을 갖는 경우 우울증을 앓고 있는 환자 수는 59명 중 5명(8.5%)으로 나타났다.
안과질환이 없는 대조군과 황반변성만 있는 환자군은, 다른 안과질환이 있는 경우에 비해 우울증을 진단받을 확률과 현재 우울증 유병상태인 확률 모두 낮았다. 녹내장 환자들 중 우울증을 진단받았던 비율은 13.3%였으나 현재 우울증을 앓고 있는 비율은 4.4%로 나타났다. 백내장 환자의 경우 우울증 진단을 받는 경우는 8.3%로 녹내장(13.3%)보다 낮았으나, 현재 우울증 유병률은 5.2%였다. 안구건조증과 기타 안과질환 환자들의 경우 우울증을 진단받은 경험이 있는 비율은 7.9%, 8.0%였으며, 현재 우울증 유병상태인 경우는 4.7%와 4.6%였다. 황반변성 환자들의 경우 우울증을 진단받은 경우가 3.8%였으며, 현재 우울증을 앓고 있는 경우는 1.9%였다.
백내장과 황반변성이 함께 있는 경우 우울증을 진단받았던 비율이 11.3%였으며, 현재 우울증을 앓고 있는 비율도 11.3%였다. 백내장과 안구건조증이 함께 있는 경우 우울증을 진단받았던 비율이 12.3%였으며, 현재 우울증을 앓고 있는 비율은 8.6%였다. 녹내장과 백내장이 동반된 경우 우울증을 진단받은 비율은 8.9%였으며, 현재 우울증을 진단받은 비율은 5.9%였다. 그 외 2개 안과질환이 동반된 환자군들의 경우 우울증을 진단받았던 확률이 8.8%였으나, 현재 우울증으로 진단받은 비율은 7.1%로 관찰되었다. 안과질환을 3개나 그 이상 앓고 있는 경우 우울증을 진단받았던 비율과 현재 우울증 유병상태인 비율은 10.2%와 8.5%였다.
Table 4와 Table 5에서 안과질환들과 우울증의 진단경험 혹은 우울증의 현재 유병 여부와의 관련성을 확인하기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 사회인구학적 변수를 모두 투입하였으나 지면관계상 안과질환군들의 결과만 수록하였다.
Multivariable logistic regression analysis for past history of depression with eye diseases
| Eye diseases | Odds ratio | 95% confidence interval | P-value | |
|---|---|---|---|---|
| Lower | Upper | |||
| Normal | 1 (reference) | |||
| Glaucoma | 3.7886 | 1.96944 | 7.2882 | <0.001 |
| Cataract | 1.8336 | 1.40516 | 2.3927 | <0.001 |
| Other eye disease | 1.8288 | 1.24408 | 2.6884 | 0.002 |
| Dry eye syndrome | 1.5662 | 1.09833 | 2.2334 | 0.013 |
| Macular degeneration | 1.3144 | 0.31303 | 5.5188 | 0.709 |
| Cataract & macular degeneration | 3.4252 | 1.38734 | 8.4563 | 0.008 |
| Cataract & dry eye syndrome | 2.4820 | 1.22775 | 5.0176 | 0.011 |
| Two eye diseases | 2.1124 | 1.22059 | 3.6557 | 0.008 |
| Glaucoma & cataract | 2.0627 | 0.98890 | 4.3024 | 0.054 |
| Three or over other eye disease | 2.5854 | 1.06909 | 6.2521 | 0.035 |
Multivariable logistic regression analysis for current state of depression with eye diseases
| Eye diseases | Odds ratio | 95% confidence interval | P-value | |
|---|---|---|---|---|
| Lower | Upper | |||
| Normal | 1 (reference) | |||
| Cataract | 1.9906 | 1.41374 | 2.8027 | <0.001 |
| Glaucoma | 1.9025 | 0.65347 | 5.5391 | 0.238 |
| Other eye disease | 1.7894 | 1.08479 | 2.9517 | 0.023 |
| Dry eye syndrome | 1.6275 | 1.03088 | 2.5694 | 0.037 |
| Macular degeneration | 1.4631 | 0.19645 | 10.8960 | 0.710 |
| Cataract & macular degeneration | 7.4157 | 2.86016 | 19.2271 | <0.001 |
| Cataract & dry eye syndrome | 3.2462 | 1.40717 | 7.4885 | 0.006 |
| Two eye diseases | 3.1560 | 1.69455 | 5.8780 | <0.001 |
| Glaucoma & cataract | 2.3550 | 0.95605 | 5.8012 | 0.063 |
| Three or over other eye disease | 3.9433 | 1.46547 | 10.6106 | 0.007 |
과거 우울증 진단경험의 경우, 단일 안과질환에서는 녹내장(오즈비[odds ratio, OR], 3.7886; P<0.001), 백내장(OR, 1.8336; P<0.001), 안구건조증(OR, 1.5662; P=0.013), 기타 안과질환(OR, 1.8288; P=0.002)에서 OR이 증가했다. 2개 이상의 안과질환이 있는 경우 백내장과 황반변성이 동반된 경우(OR, 3.4252; P=0.008), 백내장과 안구건조증이 함께 있는 경우(OR, 2.4820; P=0.011), 기타 2개 안과질환(OR, 2.1124; P=0.008), 3개 이상 안과질환(OR, 2.5854; P=0.035)의 경우에서 OR이 증가하는 것으로 확인되었다. 황반변성만 있거나(OR, 1.3144; P=0.709), 녹내장과 백내장이 함께 있는 경우(OR, 2.0627; P=0.054) 통계적 유의성을 확보하지 못하는 것으로 나타났다.
현재 우울증 유병환자는 백내장(OR, 1.9906; P<0.001), 안구건조증(OR, 1.6275; P=0.037), 기타 안과질환(OR, 1.7894; P=0.023), 백내장과 황반변성이 동반된 경우(OR, 7.4157; P<0.001), 백내장과 안구건조증이 동반된 경우(OR, 3.2462; P=0.006), 기타 2개 안과질환(OR, 3.1560; P<0.001), 3개 이상 안과질환(OR, 3.9433; P=0.007)에서 OR이 증가하는 것으로 이번 연구에서 확인되었다. 녹내장만 있거나(OR, 1.9025; P=0.238), 황반변성만 있는 경우나(OR, 1.4631; P=0.710) 백내장과 녹내장이 동반된 경우는(OR, 2.3550; P=0.063) 통계적 유의성이 나타나지 않았다.
Table 6은 현재 유병상태인 안과질환의 개수와 우울증 현재 유병상태의 관련성을 다변량 로지스틱 분석으로 확인하였다.
Multivariable logistic regression analysis for current state of depression with number of eye diseases
| Number of eye diseases | Odds ratio | 95% confidence interval | P-value | |
|---|---|---|---|---|
| Lower | Upper | |||
| Normal | 1 (reference) | |||
| 1 Eye disease | 1.8379 | 1.47755 | 2.2177 | <0.001 |
| 2 Eye diseases | 3.2640 | 1.59075 | 3.3171 | <0.001 |
| ≥3 Eye diseases | 3.8663 | 1.06273 | 6.1976 | 0.036 |
성별, 연령, 사회건강행태적 변수들을 추가하여 보정한 분석에서, 안과질환의 개수가 증가할수록 현재 우울증이 동반되는 비율이 증가함을 통계적으로 확인할 수 있었다.
이번 연구는 2019–2021년에 시행된 제8기 국민건강영양조사 자료를 이용하여 18세 이상의 성인들 10,910명을 대상으로 하였다. 본 연구는 이들 중 약 0.3%인 30명 이상의 인원이 확보되는 안과질환이나 안과질환의 조합들만 환자군으로 분류하여 우울증과의 관련성을 조사하였다. 환자군을 분할하는 기준으로 사용된 연구 모집단 인원 중 0.3%의 비율을 한국 성인 인구에(약 4,400만 명14)) 적용하면, 각각의 환자군마다 13만 명 이상의 유병자가 있을 것으로 추산된다. 이는 2021년도에 확인된 국내 파킨슨병 환자 수와 비슷하다.15) 또한 한국인의 류마티스 관절염의 유병률(0.3%)이나,16) 무증상 선별검사에서 대장암이 발견되는 비율(0.3%)17)과 비교할 수 있는 수준으로, 일차 의료에서도 무시할 수 없는 수준의 유병률로 확인되어 연구를 진행하였다.
단일 만성 질환과 우울증에 대한 연구는 그동안 국내외에서 많이 이루어졌으며, 만성질환의 개수가 증가할수록 우울증의 위험성이 증가하는 경향도 밝혀졌다.6,18) 그러나 인구 고령화와 만성질환의 증가로 복합 만성질환 환자들이 증가하고 있는데, 국내에서는 복합 만성질환 환자들에 대한 연구가 미흡한 편이다.19) 또한 단일 만성질환과 우울증의 위험성에 대한 연구는 다양하나,20,21) 연구자나 연구방법, 성별, 연령층 및 통계적 보정 등에 따라 같은 질환이나 질환군에 대해서도 우울증에 미치는 영향이 상반되게 나타나는 결과가 도출되는 경우가 많았다.22,23)
2016년에 세계 각국의 28개 논문을 취합한 메타연구에서는 안구건조증, 녹내장, 나이 관련 황반변성, 백내장 모두 우울증의 위험성을 높이는 것으로 밝혀졌다.11) 한국의 국민건강영양조사 6기와 7기 자료를 이용하여 12,768명을 분석한 2019년도 연구에서는 백내장과 녹내장은 우울증의 위험성을 높이는 것이 확인되었으나, 황반변성은 우울증 발병과의 통계적 유의성이 확인되지 않았다.24) 2014년도에 만 65세 이상 인구 9,975명의 노인실태조사 자료를 이용한 연구 결과에 따르면, 인구사회학적 변수와 건강행태 변수까지 보정한 모델을 적용하는 경우 백내장과 녹내장은 우울과 관련한 통계적 유의성을 확보하지 못했다.22)
안과질환과 우울증과의 관련성을 설명하는 기전은 질환별로 약간의 차이가 있다. 백내장과 나이 관련 황반변성의 경우, 주로 시력저하로 인한 일상활동의 제한과 불편감이 우울증의 발생이나 악화의 주된 원인으로 설명된다.25,26) 녹내장 환자들의 경우, 시력 저하뿐만 아니라 통증과 치료의 복잡성 등의 요인들로 인해 우울증이 악화될 수 있다.27) 또한 우울증으로 인한 심리적 스트레스와 코티솔 호르몬의 증가, 자율신경계 조절장애 등의 요인들이 안압을 높이고 안구 내 국소적 혈액순환에 영향을 주게 되어 결국 녹내장을 악화시킬 수 있다.28) 안구건조증의 경우 안구의 불편감과 통증 등이 우울증의 악화와 관련이 있다.29) 우울증을 앓고 있는 환자의 경우, 뇌에서 분비되는 신경영양인자의 변화와 눈물샘의 분비기능 저하, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 복용 등의 요인들이 안구표면의 염증과 상피세포의 세포자멸사를 증가시키며 눈물막의 안정성을 감소시키는 등의 문제를 발생시킨다. 이러한 요인들로 인해 우울증이 안구건조증을 유발하거나 악화시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.29)
단일 안과질환을 기준으로 하여 우울증과의 관련성을 조사한 경우, 2016–2018년도 자료를 이용한 Kang 등30)의 연구에 따르면, 백내장 환자들의 경우 우울증의 위험성이 증가하며 남성에서 더 우울증의 위험성이 높았다고 보고하였다. 우울증상이 있는 노인 백내장 환자 102명을 대상으로 한 연구에서, 수술적 치료로 시력을 교정하는 경우 우울증상이 호전될 수 있다고 보고되었다.31) 따라서 백내장 환자의 경우, 수술 유무나 성별 및 시력 수준 등을 감안하여 우울증의 위험도를 판단할 필요가 있을 것으로 보인다. 녹내장의 경우 251명을 대상으로 한 Shin 등28)의 연구에서는 녹내장이 악화될수록 불안장애와 우울증이 악화됨을 보고하였다. 그러나 2016–2018년도 국민건강영양조사 자료를 이용하여 다변량 분석을 시행한 Nam과 Bae32)의 연구에서는, 나이가 어릴수록 건강관련 삶의 질이 나쁜 것으로 응답하고, 나이가 많은 녹내장 환자들은 상대적으로 건강관련 삶의 질 저하의 호소가 적은 것으로 나타났다. 본 연구에서도 녹내장만 있는 환자들은, 과거에 우울증 진단을 받았던 비율은 높았으나, 현재 우울증의 유병률은 높지 않은 것으로 나타났다. 황반변성의 경우 Dawson 등33)은 나이 관련 황반변성이 우울증 위험성을 높인다고 2014년에 16개의 해외 논문을 분석 후 발표하였다. 그러나 이번 연구나 6기와 7기 국민건강영양조사 자료를 이용한 Ahn24)의 연구에서는, 황반변성과 우울증 위험성의 통계적 관련성을 찾지 못했었다. 안구건조증 환자들에 대해 2008년부터 2013년까지 약 46만 명의 자료를 분석한 결과에 따르면 안구건조증은 불안장애와 우울증과 관련이 있는 것으로 나타났다.34) 또한 우울증을 처음 진단받아 항우울제를 복용하지 않은 상태인 환자군도 Schirmer 검사와 눈물막 파괴검사에서 우울증이 없는 대조군보다 낮은 점수를 보여주었다.35)
본 연구의 결과와 요점을 정리하면 다음과 같다. 단변수 분석에서는 황반변성을 제외한 모든 안과질환군 환자들이, 과거에 우울증을 진단받았던 비율과 현재 우울증이 동반되는 비율 모두 대조군에 비해 높은 현상이 관찰되었다. 교란 변수로 보정하여 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과, 녹내장, 백내장, 안구건조증 환자군의 순서대로 과거 우울증 진단경험의 OR이 높았다. 현재 우울증 유병률의 경우, 백내장과 안구건조증에서만 OR 증가의 통계적 의미가 있었다. 또한 안구건조증이나 황반변성이 백내장과 함께 동반되는 경우 모두 우울증 유병률이 증가하는 것이 확인되었다. 따라서 백내장이 있는 환자를 진료하는 경우 동반질환이나 시력저하로 인한 활동저하의 발생과 우울증의 동반 가능성에 주의할 필요가 있다. 다른 연구들과 마찬가지로, 이번 연구에서도 안구건조증을 가진 환자에 있어서는 우울증의 유병률이 높은 것으로 나타났으며, 이는 통계적 보정 이후에도 유효하였다. 따라서 안구건조증을 가진 환자들을 대상으로 한 우울증에 대한 적극적인 선별 검사가 필요하며, 우울과 안구건조에 대한 증상조절 및 치료 또한 필요하다.
녹내장만 있는 경우는, 과거 우울증 진단 비율은 통계적으로 유의하게 높았으나, 현재 우울증 유병 비율은 대조군과 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 단면연구로 명확한 인과 관계를 수립하기에는 한계가 있으나, 임상현장에서 녹내장이 있는 환자를 진료하는 경우, 주관적인 증상과 스트레스도 잘 관리하도록 도와주면서, 안압을 높일 수 있는 약물의 사용은 주의할 필요가 있다.28) 황반변성만 있는 경우에는 우울증 위험성을 높이지 않는 것으로 나왔으나, 황반변성과 백내장이 동반된 경우는 우울증의 진단과 현재 유병의 OR이 모두 높은 것으로 나타났다. 황반변성 환자들의 경우 장기간 꾸준하게 추적 관찰하여, 백내장 등의 다른 안과질환이나 신체적 활동의 제한 혹은 우울증 등이 발생하는지 확인할 필요가 있다.
두 개 이상의 안과질환이 있는 경우, 백내장과 황반변성 혹은 백내장과 안구건조증이 함께 있는 경우 현재 우울증이 동반되는 비율이 증가하였다. 특히 백내장과 황반변성이 동반된 경우의 우울증의 OR이 이번 연구에서 가장 높았다(OR, 7.4157; P<0.001). 녹내장과 백내장이 함께 있는 경우는 과거 우울증 진단에 대한 OR (P=0.054)과 우울증의 현재 유병에 대한 OR (P=0.063) 모두 통계적 유의성을 충분히 확보하지 못하였다. 이는 설문조사 기간 동안 코로나19의 영향으로 인구 전체나 대조군의 우울증 유병률이 높아졌거나, 사회적 스트레스가 증가하면서, 우울증에 대한 안과질환의 영향력은 상대적으로 감소하여 발생한 현상일 가능성이 있다. 코로나19 종식 이후의 자료를 확보하여 재연구가 필요하며, 본 연구결과의 해석이나 적용에 주의가 필요하다.
유병률이 낮아 따로 분류되지 못했던 기타 안과질환군들에 있어서도, 우울증 진단 과거력과 우울증 현재 유병률의 OR이 높은 것을 확인하였다. 또한 앓고 있는 안과질환의 개수가 증가할수록 우울증의 OR이 증가하는 것이 관찰되었다. 따라서 환자를 진료할 때 동반된 안과질환을 빠뜨리지 않고 전체적으로 파악하여 우울증 동반 가능성에 대비해야 한다.
이번 연구의 한계점은 다음과 같다. 우선 안과질환들과 우울증의 선후관계를 직접 확인하기 어려웠다. 건강설문 이환 부분의 설문에서 망막혈관폐쇄, 안구건조증, 기타 안과질환의 발병연령은 알 수 없었다. 그리고 우울증 발병 여부의 경우, 안과질환으로 인해 발병한 우울증인지, 우울증을 가진 환자가 안과질환이 발병한 것인지 확인하기 어렵다. 또한 과거 유병률과 현재 유병률의 차이를 단순 비교할 수 없어 과거 우울증이 현재에도 이어지는지는 파악할 수 없었다. 본 연구는 단면연구로 유병률에 대한 참고 자료로만 활용할 수 있다는 한계가 있다. 이를 보완하기 위해서는 코호트를 선정하여 일정 기간 관찰하거나, 설문조사 항목을 다변화해야 하지만, 국가 통계의 특성상 한계가 있다.
또한 질병의 실제 발생시기나 증상의 악화시기와 의사의 진단시기가 서로 다를 수 있으므로, 발병연령이나 유병기간을 변수로 사용할 수 없었다. 그리고 2개 이상의 안과질환이 발생한 경우, 어떤 안과질환이 우울증에 더 큰 영향을 미치는지 설문조사만으로는 이러한 점들을 평가할 수 없었다. 질병군의 표본 수의 부족으로 망막혈관폐쇄와 당뇨망막병증은 이번에 기타질환으로 분류되어 우울증의 동반 가능성을 평가하기 어려웠다. 국민건강영양조사의 경우 같은 기수라고 하더라도 조사가 시행된 연도마다 안검사 대상연령이나 정신건강 설문 항목들(2-13.)이 조금씩 달라서, 우울증이나 불안장애의 등의 중등도나 유병률을 비교하는 데 한계가 있었다. 그리고 자료 수집이 주로 코로나19의 유행기간 동안 이루어져 모집단인 인구 전체의 우울증 유병률이 상승하면서,4) 안과질환들의 우울증에 대한 위험성이나 영향력이 코로나19 유행 시기의 이전 혹은 이후와 다를 수 있다.
추후 연구 시 다음과 같은 점을 고려해야 한다. 우선 재연구나 보완연구는 코로나19로 인한 사회경제적 영향력이 감소되거나 안정된 이후에 시행되어야 할 것으로 보인다. 또한 조사 범위나 변수들을 확장하여 안과질환의 발생연령, 유병기간, 시력과 증상 수준이나 시행받은 수술과 시술 및 복용약물의 종류 등을 복합적으로 반영해야 한다. 그리고 단일 안과질환뿐만 아니라, 복합 안과질환 및 병발된 다른 신체질환들도 변수로 반영하여 우울증의 동반 가능성이나 위험성을 비교할 필요가 있다.
본 연구는 만 명 이상의 표본을 활용하여 안과질환과 우울증 유병률과의 관계를 조사하였다는 데 의미가 있으며, 안과질환들과 그 조합에 따라 우울증의 유병률에서 차이가 발생함을 확인하였다. 우울증의 진단이나 유병 비율이 높은 안과질환들을 가진 환자들은 우울증을 악화시킬 수 있는 약물 사용 시 주의가 필요하다. 또한 안과질환을 가진 환자 또는 우울증을 진단받은 환자를 진료할 때 안과질환뿐 아니라 우울증상을 적극적이고 통합적으로 관리하거나 대처할 필요가 있으며, 필요 시 정신건강의학적, 또는 안과적으로 추가적인 진료를 받을 수 있도록 대비해야 한다.
Supplementary data is available at https://doi.org/10.21215/kjfp.2024.14.3.133.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author ORCID Information
Junghoon Park Myongsook Noh |
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