만성 콩팥병(chronic kidney disease)은 신기능 저하로 인해 노폐물이나 전해질을 효과적으로 걸러내지 못하는 질환으로,1) 환자의 평생에 걸쳐 개인적 및 사회적 비용을 초래한다.2) 2022년 우리나라 만성 콩팥병 환자 수는 29만 6천 명으로 10년 동안 2배 이상 증가하였으며, 진료비는 2조 3천억 원으로 10년간 1조 원 이상 증가했다.3) 따라서 만성 콩팥병의 원인을 이해하고 이를 예방하는 것이 중요하며, 이는 고위험군을 조기에 식별하고 적절한 치료를 제공함으로써 유병률을 낮추는 데 도움을 줄 수 있다.4)
만성 콩팥병과 관련된 다양한 요인 중에서는 심혈관 질환, 당뇨병, 고혈압, 죽상동맥경화증과 같은 기저 질환5)뿐만 아니라 흡연,6) 나트륨 섭취량과 같은 생활 습관도 중요한 역할을 한다.7,8)
반면 알부민뇨(albuminuria)는 여과된 알부민이 재흡수되지 않고 일부가 소변을 통해 빠져나오는 것을 지칭하는 질환9)으로, 고혈압, 당뇨병10) 등의 만성 질환뿐만 아니라, 심부전 등 심혈관계 질환들의 예후인자로 알려져 있다.11) 또한 콩팥 사구체 혈관 손상의 지표로 활용할 수 있다고 알려진 바 있어12) 흡연이 콩팥에 끼치는 영향을 알부민뇨 여부를 통해 유추해 볼 수 있다.
하지만 흡연과 알부민뇨의 관계에 대해 조사한 기존 국내 연구들은 일관되지 않은 결과를 보여주고 있다. 2009년 Yoon 등7)의 연구에서는 흡연이 신장의 미세혈관에 손상을 주어 알부민뇨의 발생 위험을 증가시킨다고 보고하였다. 2023년 Son 등8)의 연구에서는 흡연이 만성 콩팥병과의 연관성은 확인되었지만, 알부민뇨와의 직접적인 연관성은 명확하지 않다는 결과를 제시하였다. 이들 선행 연구들은 흡연이 신장에 미치는 영향을 일부 확인하였으나, 주로 특정 인구 집단에 국한되었거나, 알부민뇨와의 연관성을 명확히 규명하지 못하였다.
한편 최근 흡연의 형태는 다양한 양상을 띄고 있다. 국내 일반 담배의 판매량은 감소하고 있으나, 액상형 전자담배는 2007년, 궐련형 전자담배는 2017년 국내 도입13,14)된 이후 판매량이 꾸준히 증가하는 추세이다.15) 이처럼 전자담배는 비교적 최근에 도입되었기 때문에 장기간 노출되었을 경우 신체에 어떠한 영향을 끼치는지 아직 불명확하다.16) 하지만 2019년 세계보건기구에선 전자담배 또한 중독 및 각종 질환을 유발할 수 있는 독성물질들을 포함하므로 명백하게 유해하다고 주장하였다.17)
이에 본 연구에서는 기존 연구들의 한계를 극복하기 위해 대규모 인구 집단에서 다양한 흡연 방식(연초, 궐련형 전자담배, 액상형 전자담배)과 금연 기간이 알부민뇨와 어떠한 관계가 있는지를 확인해 보고자 한다.
본 연구는 국민건강영양조사 제9기 1차년도(2022) 자료를 가중치를 적용하여 사용하였다. 분석 대상은 만 19세 이상부터 65세 미만으로 하였고, 연구변수에 미조사 혹은 무응답 항목이 있는 경우는 제외하였다. 조사 참여자 총 6,265명 중 만 19세 이상부터 65세 미만인 경우는 3,656명이었다. 이 중 연구변수에 미조사 혹은 무응답 항목이 없는 3,267명을 대상자로 하였다. 이는 우리나라 인구 수 대비 산출된 가중치를 적용하면 총 31,198,539명에 해당한다.
본 연구는 질병관리청에서 제시한 절차에 따라 자료의 요청 및 사용 승인을 받아 국민건강영양조사의 원시자료를 사용하였다. 또한 국민건강영양조사는 각 대상자로부터 서면 동의를 받았으며, 조사의 모든 절차는 질병관리청의 연구 윤리위원회의 승인을 받았다(승인번호 2018-01-03-4C-A).
흡연에 대해서는 자기기입식 설문조사를 활용하였다. 참가자들은 평생 흡연 여부를 기준으로 현재 흡연자와 비흡연자로 분류되었으며, 흡연자의 경우 추가로 흡연 형태(연초, 궐련형 전자담배, 액상형 전자담배)를 조사하였다. 또한, 하루 흡연량과 흡연 기간에 대한 정보도 수집되었다. 금연자의 경우, 금연 기간을 확인하였다. 이러한 변수들은 대사증후군 및 기타 관련 질환과의 연관성을 평가하기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석(logistic regression)에 포함되었으며, 분석 결과는 오즈비(odds ratio, OR)와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)으로 제시되었다.
요크레아티닌과 요알부민은 Labospect 008AS (Hitachi, Tokyo, Japan) 자동화학분석기를 사용하여, 각각 요크레아티닌은 kinetic colorimetric assay 및 요알부민은 turbidimetric assay로 측정하였다. 알부민뇨는 urine albumin-to-creatinine ratio (UACR)를 통해 mg/g 단위로 계산하였다. 대상자들은 UACR<30 mg/g을 정상으로, UACR≥30 mg/g인 경우를 알부민뇨로 정의하였다.18)
성별, 연령과 같은 인구학적 변수를 포함시켰으며, 교육 수준, 소득, 직업 유무, 결혼 상태, 음주, 신체활동 등 널리 사용하는 항목을 사용하였다.
분석 프로그램은 IBM SPSS Statistics 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였고, 복합표본설계에 맞는 방법으로 분석을 실시하였으며, 통계적 유의수준은 α=0.05로 하였다. 통계처리 내용은 다음과 같다.
첫째, 대상자 특성을 확인하기 위해 알부민뇨 여부에 따른 범주형 변수의 빈도와 가중 백분율을 제시하고 Rao-Scott 보정을 적용한 카이제곱 검정(chi-square test)을 실시하였다.
둘째, 연속형 변수의 기술통계량으로 일반흡연 대상자의 갑년(pack-years), 궐련형 전자담배 흡연 대상자의 일평균 흡연량 변수의 평균 및 표준오차를 확인하였다.
셋째, 일반담배 흡연자 대상으로 알부민뇨 여부에 대한 갑년의 연관성, 궐련형 전자담배 흡연자 대상으로 알부민뇨 여부에 대한 흡연량을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시하고, 상대 위험도로서 OR 및 CI를 산출하였다. 먼저 무보정한 분석을 실시하였고, 이어서 대상자 특성 변수를 보정하였다.
연구 대상자는 총 3,267명으로, 이 중 알부민뇨(UACR≥30 mg/g)가 있는 경우는 152명(4.4%), 알부민뇨가 없는 경우는 3,115명(95.6%)이었다. 남성은 1,404명이었고, 여성은 1,863명이었다. 평균 연령은 42.9세였다.
연초 흡연자 중 알부민뇨가 있는 경우는 24.4%로 나타났으며, 이는 비흡연자의 18.5%보다 높았으나 통계적으로 유의미한 차이는 나지 않았다. 또한 궐련형 전자담배 및 액상형 전자담배 흡연자에서도 비흡연자와 큰 차이를 보이지 않았다.
연령, 성별, 교육 수준, 소득, 직업 유무, 결혼 상태, 음주, 신체활동 등 다양한 변수와 알부민뇨의 연관성을 분석한 결과, 연령과 음주 여부가 알부민뇨 발생에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 1).
Characteristics of all participants according to albuminuria
| Variable | Albuminuria | Normal | Total | P-value |
|---|---|---|---|---|
| Total | 152 (4.4) | 3,115 (95.6) | 3,267 (100.0) | |
| Regular cigarette smoking | 0.129 | |||
| Yes | 35 (24.4) | 523 (18.5) | 558 (18.7) | |
| No | 117 (75.6) | 2,592 (81.5) | 2,709 (81.3) | |
| Cigarette-type electronic cigarette | 0.335 | |||
| Yes | 6 (4.3) | 171 (6.2) | 177 (6.2) | |
| No | 146 (95.7) | 2,944 (93.8) | 3,090 (93.8) | |
| Liquid electronic cigarette | 0.058 | |||
| Yes | 1 (0.6) | 84 (3.3) | 85 (3.2) | |
| No | 151 (99.4) | 3,031 (96.7) | 3,182 (96.8) | |
| Age (y) | <0.001 | |||
| 19–29 | 8 (6.1) | 548 (21.9) | 556 (21.2) | |
| 30–39 | 19 (16.2) | 568 (19.4) | 587 (19.3) | |
| 40–49 | 29 (19.6) | 740 (23.1) | 769 (22.9) | |
| 50–59 | 61 (39.5) | 762 (23.5) | 823 (24.2) | |
| 60–64 | 35 (18.5) | 497 (12.1) | 532 (12.4) | |
| Sex | 0.214 | |||
| Male | 73 (57.6) | 1,331 (51.4) | 1,404 (51.7) | |
| Female | 79 (42.4) | 1,784 (48.6) | 1,863 (48.3) | |
| Education | 0.053 | |||
| ≤Elementary school | 14 (7.0) | 133 (3.0) | 147 (3.2) | |
| Middle school | 8 (4.1) | 166 (4.8) | 174 (4.8) | |
| High school | 59 (39.6) | 1,173 (37.9) | 1,232 (38.0) | |
| ≥College | 71 (49.3) | 1,643 (54.3) | 1,714 (54.1) | |
| Household income | 0.410 | |||
| Low | 23 (13.8) | 295 (9.2) | 318 (9.4) | |
| Mid-low | 34 (20.7) | 671 (20.5) | 705 (20.5) | |
| Mid-high | 45 (31.1) | 991 (32.5) | 1,036 (32.4) | |
| High | 50 (34.5) | 1,158 (37.9) | 1,208 (37.7) | |
| Job | 0.120 | |||
| Yes | 99 (65.4) | 2,220 (72.1) | 2,319 (71.8) | |
| No | 53 (34.6) | 895 (27.9) | 948 (28.2) | |
| Marital status | 0.306 | |||
| Married | 101 (66.1) | 1,996 (61.2) | 2,097 (61.4) | |
| Unmarried | 51 (33.9) | 1,119 (38.8) | 1,170 (38.6) | |
| Drinking | <0.001 | |||
| Yes | 104 (67.0) | 2,498 (81.6) | 2,602 (80.9) | |
| No | 48 (33.0) | 617 (18.4) | 665 (19.1) | |
| Physical activity | 0.062 | |||
| Yes | 68 (46.0) | 1,641 (54.6) | 1,709 (54.2) | |
| No | 84 (54.0) | 1,474 (45.4) | 1,558 (45.8) |
Values are presented as unweighted number (weighted %).
P-values are from Rao-Scott χ2 test.
연속형 변수의 기술통계량으로 일반흡연 대상자의 갑년, 궐련형 전자담배 흡연 대상자의 일평균 흡연량 변수의 평균 및 표준오차를 확인하였다.
일반담배 흡연자의 평균 흡연 갑년은 16.47 (standard error [SE]=0.72)이었다. 궐련형 전자담배 흡연자 대상의 일평균 흡연량의 평균은 9.68 (SE=0.47)이었다(Table 2).
The amount of smoking according to the smoking method
| Subject | Variable | Mean±SE |
|---|---|---|
| Regular cigarette smokers | Pack-years of regular cigarette | 16.47±0.72 |
| Cigarette-type electronic cigarette smokers | Smoking amount of cigarette-type electronic cigarette per day | 9.68±0.47 |
SE, standard error.
일반담배 흡연자 대상으로 알부민뇨 여부에 대한 갑년의 연관성, 궐련형 전자담배 흡연자 대상으로 알부민뇨 여부에 대한 흡연량을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시하고, 상대 위험도로서 OR 및 CI를 산출하였다. 먼저 무보정한 분석을 실시하였고, 이어서 연령, 성별, 교육 수준, 소득, 직업 유무, 결혼 상태, 음주, 신체활동 변수를 보정하였다.
일반담배 흡연자 대상 무보정 모형에서 일반담배 갑년 변수가 1 높아질 때마다 알부민뇨에 해당될 확률이 1.030배로 유의하게 더 높아졌다(P<0.001). 또한 보정 모형에서도 일반담배 갑년 변수가 1 높아질 때마다 알부민뇨가 동반될 확률이 1.026배로 유의하게 더 높아졌다(P=0.015).
전자담배 흡연자 대상 모형에서 하루 전자담배 흡연량에 따른 알부민뇨 여부는 무보정 모형과 보정 모형 둘 다 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 3).
Logistic regression analysis of smoking methods and amount of smoking and albuminuria
| Subject | Model | Predictor | OR (95% CI) | P-value |
|---|---|---|---|---|
| Regular cigarette smokers | Unadjusted | Pack-years of regular cigarette | 1.030 (1.013–1.048) | <0.001 |
| Adjusted | Pack-years of regular cigarette | 1.026 (1.005–1.048) | 0.015 | |
| Cigarette-type electronic cigarette smokers | Unadjusted | Smoking amount of cigarette-type electronic cigarette per day | 0.898 (0.755–1.069) | 0.223 |
| Adjusted | Smoking amount of cigarette-type electronic cigarette per day | 0.883 (0.735–1.061) | 0.180 |
Values are from logistic regression analysis.
Adjusted for age, sex, education, income, job, marital status, drinking, physical activity.
OR, odds ratio; CI, confidence interval.
본 연구에서 전체 대상자 중 알부민뇨의 비율은 4.4%로 나타났으며, 연령과 음주 상태가 알부민뇨 발생에 유의미한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 특히 연령이 증가할수록 알부민뇨 발생률이 높아지는 경향이 있었다. 흡연 방법에 따른 알부민뇨와의 연관성을 분석한 결과, 일반담배의 흡연량이 증가할수록 알부민뇨 발생 위험이 유의하게 증가했으며, 궐련형 전자담배 흡연량과도 유의미한 관계가 있었으나 통계적 보정 후 그 유의성은 감소했다. 액상형 전자담배의 경우 흡연 여부가 알부민뇨 발생과 유의미한 관련이 없는 것으로 나타났다. 로지스틱 회귀분석을 통해 일반담배 흡연자의 경우, 연초 흡연량이 증가할수록 알부민뇨 발생 위험이 무보정 모델에서 1.030배, 보정 모델에서 1.026배 증가하는 것으로 분석되었으며, 궐련형 전자담배 흡연자에서는 보정 모델에서 그 유의성이 줄어드는 결과를 보였다. 이러한 결과는 기존 연구에서 장기간 다량의 흡연 시 두드러진 연관성을 보인다는 것과 일치한다.7)
이와 관련된 기존 연구들에 따르면 흡연은 혈관 내피 세포에 직접적인 손상을 주어 신장 혈류를 감소시키고, 이는 사구체의 과여과 상태를 초래하여 알부민이 소변으로 배출되는 알부민뇨를 유발하는 것으로 밝혀졌다.19) 또한 흡연과 만성 콩팥병에 관한 다른 연구는 흡연이 산화 스트레스를 증가시켜 염증 반응을 유발하며, 이로 인해 신장 조직의 섬유화가 촉진될 수 있음이 확인되었다.20) 이러한 기전을 통해 흡연은 알부민뇨를 유발하고, 나아가 만성 콩팥병의 위험 요소로 작용할 수 있다.12) 한편 전자담배 및 복합흡연과 산화 스트레스에 관한 국내 연구21)에선 일반 흡연자에 비해 복합 흡연자(dual users)가 높은 요산, 비타민 A 농도, 낮은 엽산 농도를 보이는 등 일반담배뿐만 아니라 전자담배와 복합흡연도 신체에 영향을 끼치며 각 흡연 방식이 신체에 미치는 영향이 다를 수 있음을 시사하였다.
하지만 이번 연구 결과에서 궐련형 및 액상형 전자담배 흡연자의 경우 알부민뇨와의 유의미한 연관성이 발견되지 않았다. 이는 전자담배가 일반담배와 다른 방식으로 신장 기능에 영향을 미치기 때문일 수 있다. 또는 연구 대상자 중 해당 방식의 흡연자의 수가 통계적으로 의미 있는 결과를 도출하기에는 부족하였거나, 해당 방식의 흡연 방식이 상대적으로 짧은 기간 동안 이루어졌기 때문일 수 있다.13,14) 따라서 차후 많은 데이터가 쌓이게 되면 궐련형 및 액상형 전자담배의 장기적인 영향에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
이번 연구의 강점은 대규모의 국민건강영양조사 자료를 사용하여 대표성을 확보하였으며, 특히 최근 증가하고 있는 다양한 흡연 방식이 신체에 미치는 영향을 알아보고자 한 점이다. 그러나 몇 가지 한계점도 존재한다. 첫째, 단면 연구 설계로 인해 흡연과 알부민뇨 간의 인과 관계를 확실하게 규명할 수 없었다. 둘째, 흡연량 및 흡연 기간과 같은 세부 정보가 포함되지 않아 흡연의 강도와 알부민뇨의 관계를 명확히 규명하기 어려웠다. 셋째, 궐련형 및 액상형 전자담배 흡연자의 대상자 수가 통계적으로 유의미한 결과를 내기에 충분하지 않았다. 넷째, 전자담배 흡연자 중 많은 수가 복합 흡연자임에도 불구하고 이번 연구에선 복합 흡연자와 전자담배 흡연자가 구분되지 않은 통계를 사용하였다.
따라서 향후 연구에서는 흡연자의 흡연량 및 흡연 기간과 흡연 유형의 변경을 포함한 더 정교한 분석이 필요하며, 장기적인 추적 관찰을 통해 흡연이 신장 기능에 미치는 영향을 종합적으로 평가할 필요가 있다. 또한, 금연 프로그램의 효과를 검증하고, 이를 통해 신장 질환 예방 및 관리를 위한 효과적인 전략을 마련하는 것이 중요하다.
이번 연구는 흡연이 신장 건강에 미치는 잠재적인 위험성을 강조하였다. 이를 통해 만성 콩팥병의 예방 및 관리뿐만 아니라 흡연과 신장 질환의 관계를 보다 체계적으로 이해함으로써 공중 보건과 금연 사업에 보탬이 되기를 기대한다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author ORCID Information
In Choi Ji Hong Kim |
 |
