2021년 정신건강실태조사에 의하면 한국 성인의 정신질환 평생 유병률이 27.8%이고, 이 중 우울증 유병률은 7.7%로 조사되었다.1) 그러나 코로나바이러스감염증-19 (코로나19) 팬데믹 동안 우울증 유병률이 18.8%로 팬데믹 이전의 유병률 6.1%–6.7%에 비하면 3배 이상 급격히 증가하였으며,2) 이는 팬데믹 전후로 미국의 우울증 유병률이 8.5%에서 27.8%로 3배 이상 증가한 것과도 일치한다.3) 또한 2020년 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development) 국가의 우울증 유병률 조사에서 한국인의 우울증 유병률이 36.8%로 15개 국가 중 1위를 차지하여 팬데믹 이후 우울증 환자가 우리나라에서 급격히 증가하였다.4) 우울증의 유병률은 여성이 남성보다 높으며, 팬데믹 이후 20대의 유병률(26.4%)이 30–49세 중년(16.0%)보다 높다.2,3) 코로나19 팬데믹은 경제 사회적인 불평등뿐만 아니라 정신질환의 불평등 비율도 악화시켰는데, 미혼, 저학력, 저소득, 가족이나 친구의 지지 부족, 스트레스 요인이 많은 사람들에서 우울증 유병률이 더 높게 나타났다.2,3)
건강보험심사평가원 통계에 의하면 2022년 우울증으로 진료받은 환자가 100만여 명으로 2018년 대비 32.8% 증가하였는데, 이는 팬데믹 이후 환자 증가율 300%에 비하면 실제 진료 환자 수 증가는 1/10 수준이다. 이는 아직도 많은 우울증 환자들이 의사의 진료를 받지 못하고 있다는 방증이며, 의료현장에 우울증에 대한 미충족 수요가 많다는 것이다.5) 또한 2021년 ‘우울증 외래 1차 적정성 평가’에 의하면 의원에 방문한 37만 3천 명의 우울증 환자 중 비정신건강의학과 항우울제 처방은 34%로 나타났는데, 이는 항우울제 처방의 79%가 비정신건강의학과 의사에 의해 이루어지는 미국 등 외국에 비하면 매우 낮은 수준이다.6)
우리나라 사망원인의 5–6위를 차지하는 자살은 50% 이상 우울증과 관련이 있다. 외국의 연구에 의하면 자살 시도자의 38%가 시도 1주 전에 의료기관을 방문하였고, 64%는 시도 4주 전에, 95% 이상은 1년 이내에 방문하였다.7) 이는 자살에 의한 사망을 근본적으로 낮추기 위해서는 일차의료에서 우울증 진료가 활성화되어야 한다는 것을 뒷받침하는 것이다. 우리나라뿐만 아니라 전 세계적으로 우울증에 대한 사회적 편견으로 인해 우울증 진료에 대한 높은 문턱을 낮추기 위해서는 대국민 계몽과 더불어 의료제도 및 보험제도가 하루빨리 개선되어야 한다. 본 종설에서는 일차의료에서 주요우울장애 환자를 어떻게 찾아내고, 이들에게 항우울제를 처방하고 추적관리하는 데 도움이 되도록 기술하고자 한다.
우리나라는 최근 청년 세대에서 우울증이 증가하고 사회 문제로 부각됨에 따라 2019년부터 국가검진에서 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 우울척도를 이용한 우울증 선별검사를 20세와 30세에 추가하였다. 세계적으로 유일하게 20세 이상 성인에서 10년마다 국가에서 우울증 선별검사를 시행하고 있으나 2018년 수검률 73.8%이던 것이 연령 확대 이후 매년 감소하여 2022년에는 51.1%로 대상자 2명 중 1명만 검진받고 있다. 또한 20–30대 청년층에서 우울증의 유병률이 급격히 늘고 있지만, 20대의 수검률이 2021년 23.0%, 2022년 34.8%로 낮아서 이에 대한 대책이 시급하다.8)
미국질병예방위원회(U.S. Preventive Services Task Force)는 모든 성인 환자를 대상으로 우울증에 대한 선별검사를 권유하고 있으나 실제 일차의료에서 모든 환자를 대상으로 우울증 선별검사를 하는 것이 쉬운 일은 아니기 때문에 고위험군에서 선별적으로 하는 것이 효율적이다. 우울증의 위험 요인으로 우울증의 가족력과 같은 유전적 요인과 환경적 요인으로 구분된다(Table 1). 환경적 요인으로 실직, 재정 문제, 사회적 고립, 사별, 이혼 등 스트레스가 많은 생활 사건이 있다. 특히 만성질환(암, 심혈관질환, 갑상선질환, 신경계질환, 당뇨병 등), 분만 후 또는 폐경 후 여성, 알코올이나 약물 남용, 병원을 자주 이용하는 경우, 설명이 안 되는 또는 다발성 신체 증상을 호소하는 경우, 만성 통증, 불안, 불면증을 호소하는 경우에 우울증 선별검사가 권장된다.9)
Risk factors for depression screening
| Clinical factors | Symptom factors |
|---|---|
| ∙History of depression ∙Family history of depression ∙Psychosocial adversity ∙High users of the medical system ∙Chronic medical conditions (especially cancer, cardiovascular disease, diabetes, and neurological disorders) ∙Other psychiatric conditions ∙Times of hormonal challenge (peripartum, menopause) | ∙Unexplained or mutiple physical symptoms ∙Chronic pain ∙Fatigue ∙Insomnia ∙Anxiety ∙Substance abuse |
Revised from the article of Lam et al. (Can J Psychiatry 2016;61:510-23).9)
우울증 평가도구로 PHQ-9, 벡우울평가(Beck Depression Inventory, BDI), 노인우울척도(Geriatric Depression Scale, GDS), 아동우울척도(Children Depression Inventory, CDI), 간이우울증상평가척도(Quick Inventory of Depressive Symptomatology, QIDS) 등 자기기입식 설문지가 일차의료에서 사용이 용이하다. 이와 같은 평가도구는 우울증 진단과 치료 전후를 평가하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 이에 대해 건강보험수가가 지급되므로 이제는 선택이 아닌 필수의료행위가 되었다. 또한 자살 위험에 대한 확인도 평가도구를 통해 가능하며, 설문을 작성하는 동안 환자에게 우울증에 대한 통찰력을 갖게 하여 정신상담 및 약물치료의 순응도를 향상시키는 데 도움이 된다.
주요우울장애의 진단은 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) 진단 기준을 사용하며(Table 2),10) 이들 문항을 바탕으로 개발된 PHQ-9 및 BDI, QIDS 등의 평가도구로 중증도를 평가하는 것이 치료를 시작하는 데 도움이 된다. 이와 같이 검증된 평가도구를 체계적으로 사용하여 치료 경과를 모니터링하고, 임상적 의사 결정에 활용하는 것을 측정기반 진료(measurement- based care)라고 한다.9)
Diagnostic criteria for major depressive disorder (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)
| Five or more of the following symptoms during the same 2-week period, with the symptoms representing a change from previous functioning and with at least one of the symptoms being either depressed mood or loss of interest or pleasure in activities of daily life. |
| 1. Depressed mood most of the day, nearly every day, as indicated by either subjective report (e.g., feels sad, empty, or hopeless) or observation made by others (e.g., appears tearful). (In children and adolescents, a depressed mood can be an irritable mood.) |
| 2. Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities most of the day, nearly every day (as indicated by either subjective account or observation). |
| 3. Significant weight loss when not dieting or weight gain (e.g., a change of >5% of body weight in a month), or decrease or increase in appetite nearly every day. (In children, failure to gain expected weight should be considered.) |
| 4. Insomnia or hypersomnia nearly every day. |
| 5. Psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others, not merely subjective feelings of restlessness or being slowed down). |
| 6. Fatigue or loss of energy nearly every day. |
| 7. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be delusional) nearly every day (not merely self-reproach or guilt about being sick). |
| 8. Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day (either by subjective account or as observed by others). |
| 9. Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation without a specific plan, or a suicide attempt or a specific plan for committing suicide. |
우울증에서 측정기반 진료를 적용하면, 증상 완화 및 복약 순응도와 같은 결과 지표를 개선시킬 수 있다. 예를 들어, 반응(response)은 기준 점수에서 50% 이상 감소하는 것으로, 완화(remission)는 우울증이 없는 범위의 점수로 하고, 중간단계는 각각 부분적 반응, 부분적 완화로 하여 신뢰할 수 있는 평가도구로 사용할 수 있다. 완화는 3주 연속으로 우울 증상이 없는 상태를 경험한 후에만 적용해야 하고, 회복(recovery)은 4개월 동안 완화가 지속된 상태를 간주한다. 다만 평가도구의 사용이 진료의사의 판단을 대체하는 것이 되어서는 안 되며, 의사 결정에 보완이 되어야 한다.
우울증에 잠재적인 원인이 되거나 기여하는 신체질환에 대해서 초기 평가에서 반드시 고려해야 한다. 이러한 질환에는 빈혈, 당뇨병, 심혈관 및 뇌혈관질환, 갑상선저하증, 뇌전증, 파킨슨병, 치매, 알코올남용, 수면무호흡증, 만성통증 등이 포함된다. 복용하는 약물이 우울증 증상을 유발할 수 있으므로 항경련제, 베타차단제, 벤조디아제핀, 바르비투르산염, 스테로이드, 스타틴, 경구피임제, 아편유사제, 항파킨슨제 등에 대한 평가도 포함되어야 한다.
우울증 환자를 진료하는 중요한 목표 중 하나는 자살에 대한 위험을 평가하고 이를 사전에 예방하는 것이다. 자살에 대한 위험을 평가하기 위해서는 자살에 대한 환자의 생각, 의도 및 실행 여부를 파악해야 한다. 그러기 위해서는 온화하고 감정 이입적인 질문과 접근이 필수적이다. 자살에 대해서 질문한다고 하여 환자에게 자살에 대한 생각을 심어주지는 않으며, 오히려 환자가 자살에 대해 언급하려는 것을 중도에 차단한다든지 또는 자살에 대해 구체적으로 확인하지 못하는 것이 더욱 위험하다. 직접 질문하는 데 익숙하지 않은 경우 PHQ-9, BDI, QIDS를 통해서도 파악이 가능하다.
주요우울장애는 양극성 우울증과도 구별되어야 한다. 조증 또는 경조증 에피소드로 정의되는 양극성 장애는 종종 우울 에피소드로 나타나며, 주요우울장애와 임상적으로 구별이 어렵기 때문에 경조증 증상 척도(Hypomania Symptom Checklist-32)를 사용하면 조증 에피소드의 평가에 도움이 된다.
급성기(acute)는 항우울제 투여 후 6–12주에 해당하며, 증상 완화 및 정신 사회적 기능의 회복이 치료의 목표이다.11) 항우울제의 효과는 2주 후에 나타나는 데 반해 부작용은 곧바로 나타나므로 부작용 발생 여부, 복약 상태 및 자살 의도에 대한 평가가 필수적이다. 추적관찰은 1–2주 간격으로 하면서 점차 늘여간다. 우울증 적정성 평가에서는 첫 방문 후 3주 이내에 1회 그리고 8주 이내에 3회 이상 방문을 권고하고 있다.
지속기(continuation)는 급성기 치료 후 4–9개월(총 6–12개월)에 해당하며, 완화 상태를 지속시켜서 현재 에피소드가 해결되기 전에 재발하는 것을 방지하는 것이 목표이다. 증상이 완화되었더라도 항우울제 치료를 지속하는 것이 중요하며, 4–12주 간격으로 추적관찰한다. 우울증 적정성 평가에서는 항우울제 84일 지속 처방률과 180일 지속 처방률을 모니터링 지표로 사용하고 있다.
유지기(maintenance)는 우울증 에피소드가 종료된 후 다시 재발한 우울증에 대해서 치료하는 것이다. 재발의 위험이나 횟수에 따라 2년 이상 또는 평생 동안 항우울제를 투여한다. 유지기의 목표는 새로운 에피소드의 재발을 방지하는 것이며, 회복은 유지기 동안 지속적인 완화로 정의되며 이는 에피소드가 끝났음을 의미한다. 유지기 동안 추적관찰은 3–6개월 간격으로 한다.
반감기가 짧은 항우울제를 일정 기간 사용하다가 갑자기 중단하는 경우에 금단 증상(감기 유사 증상, 불면증, 오심, 불균형, 감각 장애, 과각성)이 나타날 수 있으므로 갑자기 중단하지 않도록 주의해야 한다. 반감기가 긴 약물(fluoxetine, vortioxetine)은 금단 증상이 발생할 가능성은 낮지만, 임상적 이유가 없는 한 항우울제를 중단할 때는 몇 주에 걸쳐 용량을 천천히 줄이는 것이 권장된다.
정신병적 양상이 동반되지 않은 주요우울장애에 대한 치료제로는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonine reuptake inhibitor, SSRI), 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), mirtazapine, vortioxetine을 1차 약물로 권고하고 있으며, 이 중에서 escitalopram을 최우선 치료제로 권고한다.12) Bupropion, agomelatine, tianeptine, moclobemide, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA)를 2차 약물로 고려한다(Table 3).12-14)
Antidepressants for major depressive disorder
| Initial dose (mg/d) | Dose range (mg/d) | Adverse effects | |
|---|---|---|---|
| Selective serotonine reuptake inhibitor (SSRI) | |||
| Escitalopram | 10 | 5–20 | Gastrointestinal and sexual side effects, headache, insomnia, anorexia, discontinuation syndrome |
| Fluoxetine | 20 | 20–80 | |
| Paroxetine | 20 | 20–60 | |
| Sertraline | 50 | 50–200 | |
| Fluvoxamine | 50 | 50–300 | |
| Serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) | |||
| Desvenlafaxine | 50 | 50–100 | Gastrointestinal and sexual side effects, agitation, insomnia, tremor, hypertension, tachycardia, sweating, discontinuation syndrome |
| Venlafaxine | 75 | 75–225 | |
| Duloxetine | 30 | 30–120 | |
| Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant (NaSSA) | |||
| Mirtazapine | 7.5 | 15–45 | Sedation, increased appetite, weight gain |
| Serotonine modulator and stimulator (SMS) | |||
| Vortioxetine | 10 | 10–20 | Gastrointestinal and sexual side effects, dry mouth |
| Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor (NDRI) | |||
| Bupropion | 150 | 150–450 | Tachycardia, agitation, insomnia, seizures, dry mouth |
| Melatonergic agonist and serotonine-2c antagonist | |||
| Agomelatine | 25 | 25–50 | Headache, gastrointestinal side effects, fatigue, abnormal dream, abnormal liver function test |
(1) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonine reuptake inhibitor)
SSRI는 선택적으로 세로토닌 재흡수를 차단하여 항우울 효과를 나타낸다. 해당 약물로는 escitalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine 등이 있다. 항우울 효과가 뛰어나고 부작용이 적은 편이라 항우울제 중에서 가장 많이 사용되고 있으며, 강박장애와 공황장애에도 효과가 있다. 약물에 따라 반감기나 상호 작용에 다소 차이가 있다. Escitalopram은 세로토닌 선택성이 높아 부작용이 적다는 장점이 있다. SSRI 부작용으로는 위장관계 증상(구토, 설사, 복통)과 불면, 두통, 성기능장애(성욕 감퇴, 오르가슴 지연)가 생길 수 있고, fluoxetine은 식욕 감퇴로 체중 감소를 초래하기도 한다.
(2) 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor)
SNRI는 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 차단하여 항우울 효과를 나타낸다. 해당 약물로는 desvenlafaxine, duloxetine, venlafaxine, milnacipran 등이 있다. 전반적인 치료 효과와 부작용은 SSRI 항우울제와 비슷하다. 노르에피네프린의 활동성 증가로 발한, 구갈, 가끔 고혈압을 유발할 수 있으니 주의해야 한다. Duloxetine은 통증 감소 효과가 있어서 만성통증에 대한 적응증도 있다.
(3) Mirtazapine
Mirtazapine은 세로토닌과 노르에피네프린 조절제로 전반적인 치료 효과는 SSRI 항우울제와 비슷하지만 비교적 빠르게 나타난다. 특히 수면의 시간과 질 향상, 불안 증상 감소 효과 및 식욕 개선 효과로 체중 증가가 있다. 위장관계 부작용과 성기능장애는 적지만, 초기 복용 시 진정 작용이 크고 어지러움, 졸림 증상이 심하므로 저용량으로 시작하여 서서히 증량하는 것이 권유된다.
(4) Vortioxetine
Vortioxetine은 다양한 세로토닌 수용체를 조절하여 항우울 효과를 나타낸다. 항우울 효과는 SSRI와 비슷하지만 성기능장애 등의 부작용이 적은 편이다. 특히 인지 기능 보존 및 향상에 효과가 있다.
(5) 노르에피네프린 도파민 재흡수 억제제(norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor)
Bupropion이 대표적인 약물인데, 전반적인 치료 효과는 SSRI 계열 항우울제와 비슷하지만 항우울 효과 외에 니코틴 중독이나 섭식장애에 효과가 있다. 진정 작용이 없어서 활력이 저하된 우울증 환자에게 좋고, SSRI의 흔한 부작용인 오심이나 성기능장애가 거의 없으며 체중 증가가 없다는 장점이 있지만 경련을 유발할 수 있으니 주의해야 한다.
(6) Agomelatine
Agomelatine은 멜라토닌 수용체에 대한 효현 작용과 세로토닌 수용체 길항 작용으로 항우울 효과를 나타낸다. 우울증 치료에 효과적이며, 수면의 시간과 질의 향상에 효과가 있다. 흔한 부작용으로는 어지럼, 위장관계 부작용, 간독성이 있으며, 정기적인 간기능검사가 필요하다. 간장애 환자는 금기이다.
(7) Tianeptine
Tianeptine은 선택적 세로토닌 재흡수 촉진제로 불리며, 글루탐산 수용체의 활성도를 높여서 신경가소성을 촉진시키는 방법으로 항우울 효과를 나타낸다. 구조는 TCA와 유사하나 항콜린 부작용이나 심혈관 부작용이 적고, 진정 작용이 덜하다. 인지 기능 개선에 도움이 되어 노인 환자에 효과적으로 사용되며, 불안장애 완화 효과도 있다. 부작용으로는 구갈, 불면이 흔하다.
(8) Moclobemide
Moclobemide는 가역적 모노아민 산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitor, MAOI)로 MAOI보다 심혈관 부작용이나 성기능장애가 없으며, 타이라민 반응이 없어서 식이 제한도 필요 없다. 흔한 부작용으로 구갈, 어지러움, 불면이 있다.
우울증 환자의 1/3만이 처음 시도한 항우울제로 완화를 달성했으며, 다른 1/3의 환자는 다른 항우울제로 전환하거나 보조 약물을 추가한 후에 완화를 달성하였고, 1/3의 환자는 여전히 완화되지 않은 상태로 남아 있다.15)
(1) 용량 조절 및 증량
항우울제를 시작한 후 2–4주 이내에 증상이 개선되지 않는 환자의 경우, 초기 소량으로 시작했거나 시작 용량이 최대 용량이 아니라면 복용량을 늘려야 한다.
(2) 항우울제 교체
항우울제 적정 용량에서 4주 후에도 최소한의 반응이 나타나지 않거나 내약성이 문제가 될 때는 해당 항우울제는 실패한 것으로 간주하고 다른 항우울제로 교체한다. 일차적으로 다른 계열의 항우울제로 교체하는 것이 권장되며, SSRI 항우울제의 경우 다른 SSRI로 교체하여 나은 결과를 얻을 수도 있다. 다른 계열의 항우울제로 교체하는 경우 반응을 보일 때까지 2주 이상의 추가 시간이 필요하다.
(3) 보조 약물 추가
항우울제 단독 요법으로 효과가 없거나 불안, 불면, 통증 등이 있는 경우에는 보조 약물로 벤조디아제핀, 부스피론, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), 에스트로젠, 테스토스테론 등을 추가한다.
(4) 항우울제 병합
항우울제 단독 요법으로 효과가 없으면 다른 계열의 항우울제를 추가한다. 1차 약물 중단에 따른 증상 악화의 위험은 없으나 부작용이나 약물 상호 작용이 증가할 수 있다. SSRI와 SSRI, SSRI와 SNRI 병합은 작용 기전의 유사성 및 세로토닌 증후군을 유발할 수 있으므로 금기이다.
다음의 경우에는 정신건강의학과에 의뢰하는 것이 필요하다.
∙ 자살의 위험이 있는 경우
∙ 정신병적 증상(망상, 환각 등)이 동반된 경우
∙ 양극성 장애(조울증)
∙ 적정 용량과 기간 동안 2가지 이상의 약물치료에 반응하지 않는 경우
코로나19 팬데믹 이후 우울증 환자가 급격히 증가하고 있지만, 실제 의사의 진료를 받는 환자의 수는 증가한 환자의 1/10 수준으로 매우 낮은 실정이다. 이와 같이 우울증 진료의 미충족 수요를 해결하기 위해서는 일차의료에서 우울증에 대한 진료 활성화가 반드시 필요하다. 주로 신체 증상으로 일차의료에 방문하는 환자 중에서 숨어있는 우울증 환자를 찾아내는 것이 우울증 진료의 시작이다. 이를 위해 PHQ-9, BDI, GDS, CDI, QIDS 등의 평가도구로 선별검사를 하는 것은 도움이 되며, 효율성을 높이기 위해 고위험군에서 하는 것이 권장된다. 이와 같이 검증된 평가도구를 체계적으로 사용하여 중증도 평가 및 치료 경과를 모니터링하는 측정기반 진료가 도움이 된다.
선별검사로 찾아낸 우울증 환자는 DSM-5 진단 기준을 사용하여 진단하고, 환자에게 우울증이라는 통찰력을 갖게 한 후에 약물치료를 시작한다. 주요우울장애에 대한 치료제로 SSRI, SNRI, mirtazapine, vortioxetine을 1차 약물로 권고한다. 약물치료는 항우울제 단독 요법 또는 병합 요법으로 이루어진다. 급성기 약물치료 효과는 2주 후에 나타나며, 6–12주에 증상 완화가 목표이다. 지속기는 급성기 치료 후 4–9개월(총 6–12개월)에 해당하며, 완화 상태를 지속시켜서 현재 에피소드가 해결되기 전에 재발하는 것을 방지하는 것이 목표이다.
항우울제를 시작한 후 2–4주 이내에 증상이 개선되지 않으면 용량을 늘리거나 최대 용량으로 증량한다. 적정 용량에서 4주 후에도 반응이 없거나 내약성이 문제가 될 때는 다른 항우울제로 교체한다. 일차적으로 다른 계열의 항우울제로 교체하는 것이 권장되며, SSRI 항우울제의 경우 다른 SSRI로 교체하기도 한다. 항우울제 단독 요법으로 효과가 없거나 불안, 불면, 통증 등이 있는 경우에는 보조 약물로 벤조디아제핀, 부스피론, NSAIDs, 에스트로젠, 테스토스테론 등을 추가하거나 다른 계열의 항우울제를 병합한다. 항우울제 치료 후 6개월 이상 완화 상태가 지속되어 약물치료를 종료하려고 할 때, 반감기가 짧은 항우울제는 갑자기 중단하지 않도록 하고, 반감기가 긴 약물도 임상적 이유가 없는 한 몇 주에 걸쳐 용량을 천천히 줄이는 것이 권장된다.
중심단어: 주요우울장애; 항우울제; 선별검사; 측정기반 진료; 치료저항 우울증
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author ORCID Information
Young Sik Kim |
 |
