2022년 4월 15일부터 4월 17일 3일간 대구 인터불고호텔에서 2022 대한가정의학회 춘계학술대회가 개최되었다. 코로나19의 장기화로 인해 약 2년 반 만에 오프라인으로 개최된 학술대회로 전국에서 약 700명 가량의 일차의료 의사가 모여 토론의 장을 열었다. 본 현장스케치에서는 이번 학술대회에서 다루었던 주요 강좌에 대해 소개하고자 한다.

4월 15일 금요일 오후에는 ‘가정의학과 방문진료 현황과 발전방향’이라는 제목의 세미나가 개최되었다. 방문진료는 고령화 진행으로 인해 필요성이 높아지고 있는 지역사회 돌봄의 중요한 방법으로 강화될 예정이며, 가정의학과 의사는 방문진료를 시행하기에 적합한 위치에 있다고 할 수 있다. 건강보험심사평가원 최혜영 부장, 민들레 의료사회협동조합 박지영 센터장, 서울대학교 의과대학 조비룡 교수가 연자로 발제하였다(Figure 1).

Figure 1. Current status and future directions of home visits in family medicine.

최혜영 부장은 현재 진행 중인 일차의료 방문진료 시범사업의 현황을 소개하였다. 2019년 이후 시작된 시범사업은 현재 3년간 진행되었으며, 방문진료 가능 의사가 1인 이상 있는 의원들이 참여대상으로, 현재 전체 의원의 1%가 승인되었고, 승인된 의원 중 40.6% 정도가 실제 방문진료를 시행하고 있다. 서울 경기 지역 의원들이 많이 시행하고 있고, 농어촌 참여기관은 14.4%에 불과하다. 현재 144개 기관에서 월평균 700건 정도의 방문진료가 이루어지고 있다. 보행이 곤란하거나 불가능한 환자들을 대상으로 서비스가 제공되며, 신경계 퇴행성 질환 환자가 가장 많다. 이에 참여 의사들은 대상 환자의 78%가 재방문이 필요한 대상자로 생각하고 있으나, 66% 정도는 1회만 방문진료가 이루어져 단발성의 서비스에 그치는 경우가 많다. 평균 30분 정도 방문이 이루어지며, 57.5%는 의사 단독 방문으로 이루어지고 있다. 수가는 방문진료료 I과 II로 나뉘는데, 방문진료료 I은 포괄수가로서 124,280원이며 약 90%는 이 수가로 청구가 발생하고 있다. 방문진료료 II는 방문진료에 대한 개별수가로서, 처치료 등 별도 행위에 대해서는 행위별 수가로 청구하게 되는데, 86,460원이다.

민들레 의료사회협동조합(의사협)의 박지영 센터장은 현재 직접 시행하고 있는 방문진료의 실제에 대해 소개하였다. 민들레 의사협은 대전에 위치하고 있으며, 지역사회 의료센터로서 방문진료를 담당하는 별도의 센터를 운영하고 있다. 일차의료 방문진료 사업 외에도, 방문진료 서비스가 있는 장애인 주치의 시범사업에 참여하고 있으며, 그 외에도 별도 수가가 없는 자체 사업도 함께 운영하고 있다. 방문진료팀은 의사, 작업치료사, 간호사로 이루어져 있고, 의사협 소속 의사 모두가 방문진료에 참여하며, 외래 진료도 함께 하고 있다. 방문진료를 진행하면서, 케어 코디네이터의 필요성을 절감하게 되어 작업치료사가 케어 코디네이터의 역할을 겸하고 있다. 방문진료팀은 주 1회 센터회의를 개최하고, 필요한 경우 사례회의를 겸하여 진행한다. 방문진료 시범사업을 통해서는 월 20–30건의 방문진료가 이루어지며, 장애인 주치의 시범사업을 통해 월 40–50건이 이루어지고 있고, 그 외 가정간호는 월 300건 정도 진행되고 있다. 의사협 자체 외래의 가정간호 의뢰를 통해 시작되는 경우가 많고, 대개 첫 방문은 의사와 간호사가 함께 방문하여 기본평가, 돌봄계획 수립 등이 이루어지며, 이후 정기적인 가정간호 방문이 이루어지고 필요한 경우 의사의 재방문이 이루어진다. 그 외에도 홈페이지, 주민센터 사회복지과, 타 요양기관을 통한 방문진료 의뢰가 이루어진다. 박지영 센터장은 현실적으로 방문진료는 1인 의원에서 시행하기가 쉽지 않으며, 사업 초기의 대상자 발굴이 쉽지 않고, 가정간호사가 아닌 일반간호사, 간호조무사의 역할이 제한적인 점을 의원급 방문진료 시행의 장애요인으로 보았으며, 서류작업, 수납문제 등 진료 외 업무가 상당히 많으나 이에 대한 별도 수가를 통한 보상이 없다는 것도 시범사업의 한계점이라고 하였다.

조비룡 교수는 서울대학교병원을 중심으로 시행되고 있는, 한국보건의료원의 재택의료 시범사업을 소개하고, 해외의 방문진료 서비스 제공 현황과 향후 한국 방문진료의 발전방향에 대해 논의하였다. 코로나19 상황으로 인해 해외에서 방문진료가 더 늘어나고 있는 경우들을 소개하고, home based-primary care (HBPC), home-based palliative care, transitional care, hospital at home 등의 해외 사례를 소개하였다. 특히 HBPC에 대해 소개하며, 현재 한국의 방문진료는 HBPC 모델에 대한 논의에 집중되어 있다고 하였다. 더불어 미국의 affordable care act의 일환으로 시작된 independence at home을 소개하였는데, 일정한 기준을 충족하는 의료기관에 의한 방문진료 시범수가로서 대부분 primary care의 chronic disease management에 대해 서비스가 제공되고 있고, 이로 인해 응급실 방문, 입원 감소 효과를 보인 연구들을 소개하였다. 특히 이로 인한 비용절감 효과가 방문진료를 위한 추가 지출을 초과한다고 설명하였다. 더불어 서울대학교병원에서 시행하는 중증환자 재택진료 시범사업을 소개하였는데, 6개 병원의 암/비암환자 대상으로 진행 중이며, 대상 환자 중의 67.6%가 1회 이상의 응급실 방문을 했던 경험이 있으며, 재택의료가 이러한 부분을 개선시켜 줄 것으로 기대하였다. 향후 발전 전망에 대하여, 조비룡 교수는 방문진료에 대한 수요와 투자는 점차 증가하는 중이며, 이로 인해 당분간은 공급자 우위의 경향이 형성될 것으로 전망하였다. 또한 이러한 흐름에 따라 방문진료의 급여화가 증가될 것이며, 원격진료, ICT (information and communication technology) 기술과의 접목도 활발해질 것으로 전망하였다. 다만 재택의료에 대한 요구도가 상당히 다양하여, 일관된 프로토콜을 적용하기는 쉽지 않을 것이라 하였다.

4월 15일 오후에 진행된 일차의료 표준모델과 주치의제도 세미나에서는 인하의대 임종한 교수, 서울의대 이혜진 교수, 국민건강보험공단 일산병원 박성배 교수, 서울의대 오주환 교수가 연자로 발제하였다(Figure 2). 임종한 교수는 일차의료의 현황과 주치의제도의 발전방향에 대해 논의하였다. 현재 우리나라에서는 건강에 문제가 있을 때 스스로 판단하여 여러 의료기관의 의사들에게 가게 되는데 이러한 과정에서 중복, 과잉 검사 등 시간과 자원의 낭비가 많고, 다약제 복용 등 심각한 위험에 노출되기도 한다. 또한, 의료보험제도 도입 이후 의료서비스의 가격을 낮게 유지하려는 사회적 경향으로 인해 의사 행위량은 증가하게 되었다. 우리나라 의사 한 명당 한해 평균 진료 건수는 OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) 국가 평균 진료건수의 3배가 되지만, 고혈압과 당뇨병의 조절률은 50% 미만으로 만성질환의 관리수준은 떨어지고 있다. 그리고 지난 10년 의료비 상승률은 OECD 국가 중 가장 높았다. 이러한 상황들을 해결할 수 있는 것이 주치의 제도의 도입이라고 하였다. 세계보건기구는 2018년 아스타나 선언에서 일차의료 강화는 국민 건강을 위한 가장 포괄적이고 효과적인 방법이라고 명시하였으며, 많은 국가들이 주치의 제도를 이미 갖추고 있거나 시작하고 있다. 또한, 의료 선진국에서는 의료인의 삶의 질이 높고, 진료의 지속성이 증가하는 그룹진료가 일차의료 내에서 증가하고 있는 데 반해, 우리나라의 경우 이러한 부분들이 잘 이루어지지 않고 있다. 국민 모두가 주치의로부터 체계적인 건강관리를 받을 수 있도록 하기 위해 일차의료 특별법 제정 및 관련 법 개정이 필요하다고 강조하였으며, 구체적으로 보건복지부에서의 일차보건의료정책국 설치, 일차의료 전문의 육성, 주치의 제도 정착을 위한 환자등록기반 지불제도, 주치의 제도 참여 평가/보상체계 구축이 필요하다고 하였다.

Figure 2. Standard model for primary care and primary physician system.

이혜진 교수는 한국형 일차의료 모델의원의 방향에 대해 제시하였는데, 일차의료의 핵심인 최초 접촉(first contact), 포괄성(comprehensiveness), 연속성(continuity), 조정기능(coordination) (4C)의 속성을 다하기 위해서는 지역사회 일차의료 기관과 복지가 연계되는 지역사회 네트워크가 중요하다고 강조하였다. 박성배 교수는 다학제 팀 기반 일차의료 의원의 경영 예시를 제시하였으며, 결과적으로 현 수가체계 안에서의 운영은 힘들다는 결론을 내렸다. 이어서 오주환 교수는 일차의료의 발전을 위한 지불보상제도개편에 대해 논의하였다. 기존의 행위별수가제로 정의할 수 없으나 일차의료의 기능(4C)이 모두 제대로 작동하는데 필요한 활동 비용, 적절한 일차의료 서비스 제공과정에 필요한 여러 사람들이 서로 협력하는데 소요되는 비용을 충당하기 위해서는 새로운 지불보상방식이 필요하다. 그러나 이를 강요해서는 안되며, 의사 또는 의료기관에게 새로운 지불보상방식에 대한 선택 기회를 제공하는 것으로 선택의 자유를 보장해야 한다고 논의하였다.

통합의학연구회 세미나에서는 ‘코로나19 대유행 시대의 Telemedicine의 경험과 전망’이라는 주제로 영남대학교 의과대학 이근미 교수, 성남시의료원 김종명 공공보건의료사업실장이 연자로 발제하였다(Figure 3). 이근미 교수는 코로나19 확진자에 대한 전화상담 지원 경험에 대해 소개하였다. 2020년 3월 9일부터 2020년 6월 5일까지 대구에서 코로나19 감염 후 완치되어 격리 해제된 사람들을 대상으로 대한가정의학회 대구경북지회에서 전화 건강상담을 시행한 경험에 대한 내용이다. 완치자 건강상담 프로그램에는 22명의 대구경북 가정의학 전문의들이 참여하였고, 대상자들에게 프로그램에 참여 여부를 묻고 동의한 1,679명(26.9%)을 대상으로 코로나19 관련 건강상담, 심리적 문제를 포함한 전반적 상담을 시행하였다. 또한 퇴원 후 주의사항, 마스크, 일회용 체온계, 손소독제 등 의료물품을 지원하였다. 프로그램 완료 후 상담에 참여한 20명의 가정의학전문의와 설문에 응답한 504명의 회복 환자를 대상으로 프로그램에 대해 평가한 결과 상담 의사와 회복된 환자 모두 긍정적인 평가를 하였다. 특히 코로나19 대유행 초기 단계에서 환자가 격리되어 심리적 고통이 심했던 상황에서 전문 의료 서비스 제공자의 정신적 지원은 완치자가 지역사회로 돌아갈 수 있도록 도울 수 있었다는 평가를 받았고, 향후 이러한 건강상담 프로그램의 확대 가능성을 확인하였다.

Figure 3. Experience and perspectives of telemedicine in the era of COVID-19 pandemic.

성남시의료원 김종명 공공보건의료사업실장은 그간 의료계에서 오래된 논쟁이었던 원격의료가 코로나19 대유행에 따라 불가피한 비대면 진료활성화로 재추진되고 있는 것에 대한 논쟁과 원격의료 도입 시 고려해야 할 원칙 및 방안을 논의하였다. 비대면 진료의 도입은 산업계의 요구가 아닌 국민건강에 기여와 필요 하에서 추진되어야 한다. 국민건강향상이라는 가치가 아닌 관련 산업계의 이익을 내세워 추진하다 보니, 원격의료가 국민건강에 어떤 기여를 할 수 있는지에 대한 논의가 부족하였고, 그 결과 의료계의 수용성이 크지 않았다. 최근 코로나19 대유행 과정에서 불가피하게 원격의료가 한시적으로 시행되고 있는데, 이는 감염병 시대 대면진료의 위축에 따른 의료 접근성 제한으로 국민의 건강을 지키기 위해 불가피해진 이유 때문이다. 비대면 진료 도입이 대면진료를 대체하려고 해서는 안 되며 보완적 역할을 해야 한다. 대면진료를 비대면 진료로 대체하는 것은 의료의 질을 떨어뜨리고 편의성만 추구하는 것이다. 대면진료에 더하여 비대면 진료 혹은 모니터링 수단을 도입하면 비대면 시까지 의사의 환자관리가 확장되는 효과와 환자에 대한 책임성이 강화되는 효과를 가져와 국민의 건강향상까지 기대할 수 있다. 비대면 진료가 의료체계의 혼란과 무질서를 조장하여 의료전달체계를 훼손시키면 안 된다. 왜곡된 의료전달체계의 악화가 아닌 개선하는 방향에서 추진될 필요가 있다. 그 원칙을 충족할 수 있는 방안이 바로 주치의제도를 도입하고 주치의제도 하에 원격의료를 허용하는 것이다. 새 정부에서는 이러한 원칙과 방향 하에 원격의료가 추진되기를 기대하며 강의를 마쳤다.

4월 16일 토요일 오전에는 가족중심진료 워크숍이 개최되었다. 가정의학과 의사가 중시하는 포괄적인 진료는 질병 중심(disease-oriented)의 진료에서 환자 중심(patient-oriented)의 진료로 발전하고 더 나아가서 가족 중심(family-oriented)의 진료를 의미한다. 따라서 가족을 이해하는 3가지 축은 (1) 가족의 구조적 차원, (2) 시간적 변화 차원, (3) 구성원 간의 의사소통 차원으로 나눌 수 있다. 환자의 가족을 평가하기 위해서는 (1) 가계도를 이용하여 가족의 구조적 측면을 들여다보고 중재하는 눈, (2) 가족 생활 주기를 이용하여 가족의 발달적 측면을 들여다보고 중재하는 눈, (3) 가족의 적응력과 결손력을 평가하여 가족의 체계를 들여다보고 중재하는 눈, (4) 가족의 생활 사건과 해결 자원을 평가하여 가족이 힘든 일을 해결하는 방식을 들여다보고 중재하는 눈이 필요하다. 4가지 눈으로 가족을 평가하고 중재함으로써 환자를 제대로 파악하고 진료할 수 있다.

의사-환자 관계 맺기는 성공적인 진료의 핵심적인 요인 중 하나이다. 또한 관계 형성은 의학적 의사소통의 모든 목표, 즉 진료의 정확성, 효율성, 환자-의사 만족도 증진, 동반자 관계 형성, 환자 지지, 결과적으로는 치료적인 관계를 이루는 데 필수적인 요소이다. “BATHE” 기법을 면담 초기에 활용하면 환자를 진료할 때 효과적이고 효율적으로 심리치료적 상담을 구조화할 수 있다. B (Best)는 긍정적인 상황을 떠올리도록 하고, A (Account)는 긍정 사건의 계기, T (Thankfulness)는 감사하는 마음, H (Happen)와 E (Empathy or Empowerment)는 환자가 긍정적인 일을 해내는 데 주도적인 역할을 하도록 북돋아주기 위해 고안된 질문 형식이다. 환자가 변화할 필요가 있다고 느끼게 되면 3단계 문제해결법, 상황 재구성, 인지적 왜곡 교정, 자기주장 훈련, 작은 성공을 경험할 수 있는 목표 설정 등 문제를 다루는 과정에 중점을 둔 충고를 제공할 수 있다. 또한 진료 중 간단한 가족 관련 질문을 함으로써, 환자 가족의 역동을 파악할 수 있는 단서를 찾고 위험신호기가 있는지 확인하여야 한다. 즉, 4가지 가족중심 진료의 눈을 동원하여 위험신호기를 보이는 환자에 대해 BATHE와 같은 지지적 중재를 하고, 환자나 가족의 장점을 찾아 인식시키고, 환자나 가족이 이용할 수 있는 자원의 확장을 모색하는 중재를 실시해야 한다.

본 학술대회의 기조강연에서는 성균관의대 신호철 교수가 코로나 이후 시대에서의 가정의학의 역할과 미래에 대해 강의하였다(Figure 4). 의료기술의 혁신, 코로나19 판데믹으로 인한 사회적 흐름, 새로운 세대의 가치 추구, 고령화 사회 등으로 인해 의료이용의 형태가 많이 바뀔 것으로 예상되는 상황에서의 가정의학의 발전 방향에 대해 제시하였다. 가정의학의 성장세는 꺾인 지가 꽤 되었는데, 보건복지부와 심평원 자료에 의하면 국내에서 활동하고 있는 임상 의사 중 가정의학과 의사의 비율은 약 7% 정도에 불과하다. 가정의학 성장의 밑거름이 되고 있는 내부 동력이 약해지고 있고, 가정의학과 의사를 가족들의 건강을 지속적으로 잘 관리해 줄 훈련된 일차진료 의사라기보다는 다른 역할로 인식하는 점 등이 문제가 되고 있다. 이러한 상황에서 가정의학과 의사는 어떻게 해야 하는지에 대해 논의하였으며, 신의료체계를 적극적으로 수용하고, 내부의 지속적인 노력에 맟추어 외부의 지원도 받을 수 있는 실질적인 전략이 필요하다고 하였다.

Figure 4. The World Family Doctor Day cerebration.

4월 16일 토요일 오후에는 2022년 세계 가정의의 날(The World Family Doctor Day) 기념식 및 국민주치의 원년 선포 심포지움이 개최되었다(Figure 5). 기념식은 홍승권 대외협력이사의 사회로 진행되었다. 선우성 대한가정의학회 이사장의 환영사, 오한진 대한가정의학회 회장, 홍석준 국민의힘 국회의원, 김재원 국민의힘 전 최고의원의 축사가 있었으며, 홍석준 의원과 김재원 전 최고의원은 고령사회에 대한 우려 및 이에 따른 국민주치의 원년 선포의 의의를 강조하였다. 이어 김정환 총무이사가 세계가정의의 날을 소개하였는데, 세계가정의의 날은 세계가정의학회(World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA)에서 2010년부터 매년 5월 19일을 세계가정의의 날로 정하여 의료시스템에 있어 가정의와 일차의료진의 역할과 기여를 강조하고자 한 날이다.

Figure 5. Declaration of the first year of the national primary care physician.

이어서 국민주치의 원년 선포 심포지움이 진행되었으며 영남대학교 의과대학 가정의학교실 정승필 교수가 좌장을 맡았다. 먼저 이종구 전 서울대학교 의과대학 가정의학교실 교수의 발제가 있었고, 주치의 제도 도입의 필요성을 설명하였는데, 특히 보편적 의료보장을 위한 전략으로서의 주치의 제도, 우리나라 일차의료의 현황과 문제점, 코로나 상황 등에서 주치의 제도가 더욱 필요함을 바탕으로 주치의 제도 도입이 시급함을 주창하였다. 이후 문석균 대한의사협회 의료정책연구소 연구조정실장, 홍석준 국민의힘 국회의원, 임종한 주치의제도 도입을 위한 범국민운동본부 집행위원장의 패널토의가 있었다. 토의에서는 건강보험 재정악화에 따라 주치의의 필요성이 더욱 커지고 있음을 강조하였고, 국민 설득, 교육 등이 걸림돌이 될 수 있음을 우려하였다. 이어 새 정부에서 주치의 제도 마련에 대한 기대를 밝혔는데, 특히 전공의 수련 구조 등 교육수련환경의 개선, 수가제도의 개선 등이 포함되어야 한다고 논의되었다.