요실금은 International Continence Society (ICS) 정의를 따르면 본인의 의지와 상관없이 소변이 나오는 현상으로,¹⁾ 환자들은 해당 증상에 대해 소변이 샌다, 소변을 지린다 등의 표현을 사용한다. 성인에서 요실금의 유병률은 약 30%–50%로 다양한데 이 중 남성의 비율은 약 2.1%에서 5.7%에 국한되어 성인 여성의 비율이 월등하게 높지만 고령의 경우 남녀의 유병률은 비슷해진다.^2,3) 요실금은 생명에 지장을 주지는 않지만 소변 누출로 인한 냄새, 패드 혹은 기저귀 착용으로 인한 신체 활동 제한 등 삶의 질에 지대한 악영향을 끼치는 질환으로 개인의 위생과 삶의 질을 개선하기 위해 막대한 비용 지출을 야기한다.⁴⁾ 때문에 요실금에 대한 명확한 개념과 진단 과정 및 치료법을 숙지하는 것은 환자의 삶의 개선에 큰 도움이 될 것이다.

요실금은 발생하는 상황에 따라 분류하며,¹⁾ 대부분의 요실금은 복압성요실금(stress urinary incontinence, SUI), 절박성요실금(urgency urinary incontinence, UUI) 또는 복합성요실금(mixed urinary incontinence, MUI)이 해당된다. 첫째, 복압성요실금은 배에 힘이 들어가는 상황(복압이 올라가는 상황: 기침, 재채기, 줄넘기, 빨리 걷기, 뛰기, 무거운 것 들기 등)에서 소변이 나오는 것이다. 둘째, 절박성요실금은 갑자기 소변이 마려운 느낌인 요절박(urgency)이 있고 그로 인해 소변이 흘러나오는 것으로 과민성 방광(overactive bladder, OAB)과 밀접한 연관이 있다. 과민성 방광은 2002년 ICS에 의해 “요로감염이나 다른 질환이 없는 상태로, 절박성요실금을 동반하거나 하지 않는 절박뇨를 주증상으로 하며 야간뇨나 빈뇨를 동반하는 경우가 많음”을 특징으로 하는 저장 증상 증후군으로 정의된다.¹⁾ 셋째, 복합성요실금은 복압성요실금과 절박성요실금이 혼재되어 있는 것으로 개인에 따라 어떤 증상을 더 불편하게 느끼는지 차이가 있을 수 있다. 그 외에도 범람 요실금(overflow incontinence)은 방광에 소변이 가득 차 더 이상 저장할 수 없어 넘쳐 흘러나오는 경우로, 정상적인 배뇨가 어려움을 간접적으로 시사하기 때문에 잔뇨 측정을 통해 우선적으로 배제해야 한다. 심인성요실금(psychological incontinence)은 기능성요실금이라고도 하며, 방광과 요도의 기능이 정상이지만 치매와 같은 신경질환이나 정신질환이 있는 환자에서 관찰된다. 마지막으로 진성요실금은 이소성 요관이나 방광질루, 요관질루로 인해 항시 소변이 흘러나오는 현상이다. 본 종설에서는 일반 성인 여성이 흔하게 호소하는 요실금(복압성요실금, 절박성요실금, 복합성요실금)의 진단과 치료에 대해 다양한 가이드라인들을 종합하여 살펴보고자 한다.^5-7)

1. 요실금의 진단

요실금의 진단에서 가장 중요한 것은 병력청취이다. 우선 요실금의 종류와 심한 정도를 파악하기 위해 어떤 상황에서 소변이 새는지(기침, 재채기, 달리기, 걷기, 화장실 가다가 못 참고 지리는지 등), 그리고 패드를 사용하는지, 사용한다면 어떤 상황에서, 하루에 몇 개를 사용하는지 확인해야 한다. 또한 요실금에 동반될 수 있는 다양한 하부요로증상에 대한 초기 평가를 시행한다. 일반적인 하부요로증상에는 빈뇨, 야간뇨, 절박뇨, 요주저, 약뇨, 잔뇨감 등이 있다. 요실금과 하부요로증상에 대한 상세한 문진 외에도 과거력^— 특히 신경학적 질환 유무(뇌졸중, 파킨슨병, 다발성경화증, 척수손상 등), 비뇨생식기계 질환 유무, 이전 비뇨기계 혹은 골반/복강 내 장기에 대한 수술력이나 방사선 치료 병력, 변비 등 장 관련 증상, 녹내장 질환 그리고 복용중인 약물 등을 구체적으로 확인해야 한다. 또 방광을 자극할 수 있는 술, 탄산음료, 카페인 등의 섭취력을 조사하는 것이 생활습관 교정을 위해서 필요하다. 병력청취 후에는 신체 검진을 통해 골반장기탈출증이나 요도게실 유무를 확인하고 소변검사를 통해 요로감염의 동반 여부를 확인한다.

다음으로 환자가 주관적으로 표현한 배뇨 양상을 정량화하여 객관적으로 확인하기 위해 배뇨일지를 작성하도록 교육한다. 배뇨일지에는 기상 및 취침시간, 1회 배뇨량과 배뇨시간을 각각 3일 연속 기록한다. 배뇨일지를 통해 빈뇨, 야간뇨, 야간다뇨, 24시간 소변량, 최대 배뇨량, 평균 배뇨량, 평균 최대 배뇨량, 다뇨(24시간 동안 1 kg 당 40 mL 이상 소변이 생성되는 것) 등을 확인한다. 필요시 배뇨일지에 요절박도를 함께 기재하여 절박뇨와 절박성요실금의 정도를 동시에 파악할 수 있다. 다음으로 배뇨 직후 잔뇨를 확인해야 한다. 잔뇨는 초음파 혹은 도뇨(nelaton)를 통해 확인할 수 있는데, 잔뇨량으로 배뇨곤란 동반 여부를 확인하고 일류성요실금을 배제할 수 있다. 요속검사 장비가 있는 경우에는 소변을 참은 상태로 요속검사를 시행한 뒤 잔뇨를 측정한다. 요속검사는 배뇨량과 배뇨 과정에서 최대 요속, 요류의 양상을 확인하는 데 유용하다. 또한 치료 전후 증상의 변화를 간접적으로 평가하기 위한 증상 설문지(Overactive bladder symptom score 등)를 함께 확인하는 것도 도움이 된다.

그 외 시행 가능한 검사로는 요역동학검사가 있는데, 반드시 시행해야 하는 기본 검사로 권고되지 않는다. 요역동학검사는 일반적으로 복압성요실금에 대한 수술적 치료를 원하는 경우, 잔뇨가 많거나 기저질환으로 신경인성 방광이 강력하게 의심되는 경우, 이전에 요실금 혹은 골반장기탈출에 대해 수술적 교정을 시행한 경우, 복합성요실금의 경우 등의 선택적인 상황에서 추가 검사로 고려할 수 있다.

2. 요실금의 치료

요실금은 종류에 따라 치료 방침에 차이가 있다. 요실금의 종류에 따라 우선적으로 시행하는 치료가 다르기 때문에 앞서 설명한 요실금의 진단 과정을 통해 정확한 요실금의 종류를 파악하는 것이 중요하겠다.

1) 복압성요실금

복압성요실금의 치료에는 보존적 치료, 약물 치료와 수술적 치료가 있다. 하지만 대표적인 복압성요실금 치료 약물인 duloxetine은 아직 국내에서 해당 적응증으로 승인되지 않아서 복압성요실금의 치료는 크게 보존적 치료와 수술적 치료 두 가지로 나누어진다.

복압성요실금의 보존적 치료에는 케겔 운동과 바이오 피드백이 있다. 보존적 치료는 비침습적이라는 장점이 있지만 장기간 반복 치료가 필요해서 치료 효과가 나타나는 데 시간이 오래 걸리고 모든 환자에서 효과적이지 않다는 제한점이 있다. 흔히 케겔 운동과 바이오 피드백은 젊고 폐경 전이 여성에서 요실금 정도가 심하지 않은(심한 요도 괄약근 기능 부전이 없는) 경우에 예후가 좋다.

복압성요실금의 수술적 치료는 통칭 요실금 수술로 알려져 있으며, 최근 가장 흔하게 사용되는 술식은 중부요도슬링(midurethral sling, MUS)이다.⁸⁾ 슬링은 요도의 가운데를 받쳐 줌으로써 요도의 과운동성을 없애주는 것으로, 자가 조직(rectus fascia나 tensor fascia latae)이나 합성수지(synthetic mesh) 등을 사용한다. 일반적으로 mesh라고 하는 제품화된 합성수지를 사용한다. 중부요도슬링의 성공률은 90% 이상으로 상당히 높고, 치료 효과가 장기간(10년 이상) 추적관찰에서도 유지된다고 보고된 바 있다. 하지만 복압성요실금 외 수술 전 동반된 기타 하부요로증상(빈뇨, 절박뇨 등)에 따라 기존의 증상이 수술 후 자연적으로 소실되기도 하고, 증상이 지속되거나 악화되어 추가적인 약물 치료가 필요할 수 있다. 또한 수술 전에 없던 하부요로증상이 수술 후 새롭게 관찰되는 경우도 있다. 복압성요실금에 대해 중부요도슬링을 시행한 우리나라 환자 334명을 대상으로 한 후향적연구에서 수술 전 복압성요실금만 있던 76명 중 5명(6.6%)에서 수술 후 절박뇨가 발생했고, 복압성요실금과 절박뇨가 함께 있던 78명 중 51명(65.4%)에서 절박뇨가 자연적으로 소실되었고, 3명(3.8%)에서 절박성요실금이 발생했다. 복합성요실금 환자 180명에서 절박성요실금은 135명(75%)에서 소실되었다.⁹⁾ 즉, 복압성요실금에 대한 수술 후 하부요로증상에 변화가 있을 수 있음을 사전에 충분히 설명하는 것이 중요하겠다.

중부요도슬링수술 후 발생 가능한 합병증에는 감염, mesh의 질 전벽 혹은 요도 내 노출이 있다. Mesh 노출은 median 39.3개월 추적관찰에서 약 1.9%에서 발생한다고 보고된 바 있으며,¹⁰⁾ mesh가 질 전벽이나 요도 내 노출되면서 반복적인 질염, 방광염 등의 비뇨생식기계 감염과 방광 결석, 요도결석 등을 일으킨다. 재발성 방광염(6개월에 2회 이상, 1년에 3회 이상 방광염이 발생하는 경우) 환자에서 요실금 수술을 받은 과거력이 있는 경우 mesh가 노출되어 요로감염을 유발하는 것이 아닌지 비뇨의학과 진료를 의뢰하는 것이 원인 감별에 도움이 된다. Mesh가 노출된 경우에는 노출된 mesh를 반드시 수술적으로 제거해야 한다. Mesh를 제거한 후 복압성요실금이 재발할 가능성이 있으며, 이런 경우 제거 부위가 정상 조직으로 완전히 회복된 후 재수술을 고려한다.

2) 절박성요실금

서론에서 제시한 과민성 방광의 정의를 참고하면 절박성요실금은 과민성 방광에 포함되는 개념으로 과민성 방광의 치료알고리즘을 따른다. 혼선을 줄이기 위해 과민성 방광과 절박성요실금을 함께 표기하겠다. 과민성 방광(절박성요실금)의 치료에는 행동치료, 약물치료, 수술적 치료 등이 있고, 이 중 일차 치료는 행동치료와 약물치료이다. 행동치료와 약물치료는 단독으로 사용하기보다는 동시에 혹은 단계적으로 병용한다.

행동치료는 과민성 방광(절박성요실금) 치료의 근간으로 환자에게 정상적인 하부요로의 생리와 기능, 과민성 방광이 정확히 무엇인지 충분히 설명하고 이해를 도모하는 것이 중요하다. 또 질병의 경과가 만성적이기 때문에 행동치료를 기본으로 증상의 심한 정도와 치료에 대한 반응에 따라 약물치료, 수술적 치료 등을 순차적으로 고려하게 되며 개인마다 치료 효과와 임상경과가 다름을 충분히 교육해야 한다(예: 하루에 마셔야 하는 물의 양, 소변을 얼마나 참아야 하는가 등). 또한 하루 섭취하는 수분의 양을 조절하고, 변비가 있는 경우에는 변비를 치료하며 체중 조절, 금연 등의 생활습관 개선도 절박뇨 감소에 도움이 된다. 소변을 참아서 보도록 하는 방광훈련(bladder drill)도 행동치료 중 하나인데, 계획적인 배뇨를 통해 환자 자신이 배뇨를 조절하는 데 목적이 있다. 일괄적으로 무작정 소변을 최대한 참았다가 보도록 교육하는 것이 아니라, 배뇨일지의 1회 배뇨량과 배뇨 간격, 환자의 기저질환을 바탕으로 생활습관교정과 함께 개인에 맞게 얼마나 소변을 참아서 보도록 할지 결정한다. 행동치료는 경미한 증상일 경우 단독으로도 효과적이고, 치료에 대한 환자의 순응도가 높을수록 성공 가능성이 높아지기에 환자의 동기를 유발하는 것이 매우 중요하다.

과민성 방광(절박성요실금)의 약물치료의 가능한 표적은 방광평활근(교감신경, 부교감신경), 원심성운동신경, 구심성감각신경, 중추신경계가 있는데, 흔히 사용하는 경구 약제는 방광평활근에 작용한다. 정상 방광에서 소변을 저장할 때는 교감신경이 작용하여 방광을 이완시키고, 소변을 배출할 때에는 부교감신경이 작용하여 방광을 수축시킨다.¹¹⁾ 대표적인 과민성 방광의 치료에 사용되는 약물은 작용 부위에 따라 크게 항무스카린제(항콜린제)와 베타3수용체작용제로 나누어진다. 국내에서 사용되는 항무스카린제는 fesoterodine, tolterodine, trospium, solifenacin, imidafenacin 등이 있고, 항무스카린 효과 이외에 평활근 이완 등의 효과가 있는 복합작용제에는 oxybytynin과 propiverine HCl가 있으며, 베타3수용체작용제에는 mirabegron과 vibegron이 있다. Vibegron은 일본과 미국에서는 과민성 방광의 치료에 사용 승인되었으나 국내에서는 다기관 무작위 배정 가교시험 후 식약처 승인을 기다리는 중이다.

과민성 방광(절박성요실금)에 대한 다양한 약물 중 무엇을 선택하는 것이 가장 효과가 있는지에 대한 관심이 높지만 아직까지 어떤 약물의 효과가 더 우수하다는 근거는 없다. 즉, 약물의 효용성(efficacy)은 비슷하므로 안전성(safety)을 고려하는 것이 중요하다.¹²⁾ 현재 처방되는 과민성 방광(절박성요실금)에 대한 약제는 하부요로 외에도 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어 무스카린수용체는 방광의 배뇨근 외에도 대장, 위, 침샘, 눈물샘 등의 분비선과 중추신경계에 분포하며 베타3수용체는 방광뿐만 아니라 심장, 간, 뇌, 소화기계 등에 분포한다. 따라서 항무스카린제 복용 시 입 마름, 안구건조, 안압 상승, 변비 및 배뇨곤란 등이 발생할 수 있다. 최근 장기간 항무스카린제 투약이 치매와 같은 인지기능장애의 위험을 높인다는 보고가 있어 이에 대한 관심 또한 높아지고 있다.^13,14) 베타3수용체작용제의 경우에도 입 마름과 변비, 배뇨곤란이 발생할 수 있고, 심장에도 해당 수용체가 분포하기 때문에 고혈압과 부정맥과 같은 심혈관계의 부작용 위험이 있어 조절되지 않는 고혈압이나 심장 질환이 있는 경우 약물 처방에 주의가 필요하다. 베타3수용체작용제의 중추신경계에 대한 장기간 안전성은 아직 연구가 필요하다.

과민성 방광(절박성요실금)의 약물치료 중 구갈과 변비와 같은 부작용이 발생한다면 수분섭취량 조절, 변비 치료 등의 대증적 치료를 적극적으로 시행해야 한다. 만약 약물의 부작용으로 더 이상 해당 약물을 복용할 수 없거나 효과가 부족하다면 약물 종류를 변경하거나 용량을 증량할 수 있다. 또한 한 종류의 약제로 치료효과가 부족할 경우에는 항무스카린제와 베타3수용체작용제를 함께 투약하는 병합치료(combination therapy)를 고려할 수 있다.¹⁵⁾

과민성 방광(절박성요실금)에 대해 행동치료와 약물치료를 충분히 시행했음에도 절박뇨와 절박성요실금이 완전히 없어지지 않는 경우를 난치성 과민성 방광(refractory OAB)이라고 하며 방광 내 보톡스(보툴리누스독소) 주입(intravesical botox injection), 신경조정술(neuromodulation) 및 수술적 치료를 고려할 수 있다.¹⁶⁾ 이러한 3차 치료와 새로운 치료법에 대한 관심은 과민성 방광(절박성요실금)에 대한 장기간 약물치료로 인한 인지기능장애 위험도와 고령 환자의 다약제병용(polypharmacy)으로 인한 항콜린약물부담(anticholinergic burden)으로 관심이 높아지고 있다.¹⁷⁾

보톡스는 신경근접합부로 가는 시냅스 전 콜린신경말단부로부터 아세틸콜린의 분비를 억제하여 배뇨근의 수축을 억제함으로써 치료효과를 보인다. 효과는 즉시 나타나지 않고 약 2주 이내에 가시적으로 나타나며 9개월 정도 지속되기에 반복 주사가 필요하다.¹⁸⁾ 시술 후 혈뇨, 요로감염, 및 일시적인 요폐로 자가도뇨 가능성이 있다.¹⁹⁾ 따라서 방광 내 보톡스 주입을 하기 전에는 환자가 자가도뇨 가능성을 수용하고 직접 수행할 수 있는지 평가하는 것이 필요하다. 신경조절술은 말초신경을 자극하여 비정상적인 배뇨척수반사를 정상화시키는 것을 목표로 하며 천수신경, 음부신경 경골 신경 등을 자극 부위로 선택한다. 이러한 치료에도 효과가 없는 경우에는 보다 더 침습적인 수술을 고려할 수 있는데, 방광탈신경술, 배뇨근절제술, 줄어든 방광용적을 소장으로 늘려주는 방광확대성형술(augmentation cystoplasty)과 단순방광절제 후 소장을 이용한 인공방광 혹은 요루 형성등의 요로전환술이 가능하지만 치료 효과가 유의하게 효과적이라는 증거는 많지 않다.

3) 복합성요실금

복합성요실금은 복압성요실금과 절박성요실금이 동시에 있는 경우로 어떤 증상을 먼저 치료해야 하는지 교과서적으로 정해진 바는 없다. 환자가 더 불편하다 여기는 요실금 종류에 따라 해당 증상에 대한 치료를 먼저 시행하고 임상 경과에 따라 추가 치료를 고려한다. 예를 들어, 복압성요실금 증상이 더 불편한 복합성요실금 환자에서 요실금 수술을 먼저 시행하고 절박성요실금 증상의 변화를 살펴본 뒤 필요시 절박성요실금 혹은 과민성 방광에 대한 약물치료를 시행할 수 있다. 반대로 절박성요실금을 더 불편하게 여기는 환자의 경우, 절박성요실금/과민성 방광에 대한 약물치료를 먼저 진행하여 충분히 증상을 조절한 뒤, 복압성요실금 증상이 여전히 수술적 치료가 필요할 정도로 불편한 상태인지 파악하여 요실금 수술 진행 여부를 결정할 수 있다.

요실금은 중년 이후의 여성이 흔하게 호소하는 하부요로증상 중 하나이다. 요실금의 종류에 따른 일차 치료방침이 다르기 때문에 요실금 증상을 포함한 다양한 하부요로증상, 과거력에 대한 충분한 문진과 기본 검사를 통해 요실금의 종류를 파악하고 그에 대한 적절한 치료를 시행하는 것이 중요하겠다(Figure 1).

Figure 1. Diagnosis and treatment algorithm of urinary incontinence.

복압성요실금은 케겔운동와 바이오피드백과 같은 보존적 치료보다는 요실금에 대한 근본적인 수술적 치료가 보다 효과적이다. 절박성요실금은 과민성 방광과 밀접한 연관이 있으며 과민성 방광의 치료 원칙에 따라 행동치료를 근간으로 한 약물치료를 시행하고, 약물치료에 반응하지 않는 불응성 과민성 방광의 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. 또한 과민성 방광의 약물치료제로 사용되는 항무스카린제와 베타3수용체작용제 중 어떤 약제의 효과가 더 우수하다는 근거는 없기 때문에 각 약물로 인해 발생할 수 있는 부작용을 환자에 맞추어 충분히 고려한 뒤 약제를 선택해야 한다. 또한 항무스카린제를 장기간 복용하는 것은 인지기능장애의 위험도를 높일 수 있기 때문에 이에 대한 사전 설명이 필요하고, 많은 약물을 복용하는 노인 환자의 경우 복용하는 전체 약물들의 항콜린약물부담을 고려해야겠다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.