2023년 현재 우리나라의 65세 이상 노인인구는 전체 인구 51,558천명의 18.4%인 950만 명에 달하고, 2025년에 20.6%로 초고령사회에 진입한다. 2000년 7.2%의 고령화 사회에 진입한 이후 2018년에 고령사회, 그리고 25년만에 초고령사회로 들어선 것은 세계에서 유례없이 빠른 고령화 추세이다.¹⁾ 기대 수명 역시 지속적으로 증가하여 2022년에 83.5세로 OECD 국가 중 상위에 속하고 있으나 우리나라 노인들의 건강 수준은 그에 미치지 못하여 유병 기간 제외 기대 수명인 건강 수명은 65.8세로, 건강 수명과 기대 수명의 차이는 남자 15년, 여자 19년을 넘어설 정도로 지난 10년간 제자리 걸음이거나 오히려 심해졌다.^2,3) 노인인구가 급증한다는 것은 만성복합질환의 누적과 기능저하를 특징으로 하는 노년기 건강 문제를 생각한다면 의료 및 돌봄의 부담이 그만큼 빠르게 증가한다는 것을 의미하는 것이며, 이에 따른 적절한 노인의료 및 장기요양 대응이 시급하다는 뜻이기도 하다.

우리나라에서 노인장기요양보험 제도가 2008년 7월에 도입되어 적용되어 온 지 15년이 경과되었다. 이에 따라 고령이나 노인성질병 등의 이유로 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들에게 신체 활동 또는 가사 활동을 지원하는 장기요양급여를 신청하고 제공받은 노인들의 수도 꾸준히 증가하였다. 제도 도입 초기인 2009년에는 전체 65세 이상 노인인구 528만 여명 중 5.4%에 해당하는 28만 여명이 등급 인정을 받았으나, 2023년 현재는 노인인구 937만 여명 중 10.9%에 해당하는 100만 여명이 등급 인정을 받아 장기요양급여를 제공받을 수 있게 되었다. 이와 함께 장기요양급여를 제공하는 기관의 수도 급격하게 증가하여 2009년 11,931개소의 재가 요양기관과 2,629개 시설 요양기관이 2022년에는 각각 21,334개소와 6,150개소로 늘어났다.⁴⁾

장기요양보험 시행 10년째에 접어들고 노인인구가 14%를 넘어선 2017년에 정부는 새로운 노인복지체계를 구상하게 되었다. 특히 ‘평소 살던 곳에서 지속거주(aging in place)’를 원하면서도 요양시설이나 요양병원에서 삶을 마감하는 노인들이 지속적으로 증가하는 현상이 나타나면서 이에 대한 대책 논의를 진행하여 2018년 11월에 ‘지역사회 통합돌봄 기본계획’을 발표하였는데, 이때 제시한 지역주도형 사회서비스 정책이 커뮤니티케어(community care)이다.⁵⁾ 노인 커뮤니티케어부터 시작하여 일부 시군구 단위로 일종의 시범사업인 선도사업을 실시하면서 지역사회 내에 핵심 인프라를 확충하고 2025년까지 전국 지역사회 통합돌봄 제공 기반을 갖춘 후 2026년부터 안정적인 적용을 목표로 시행되고 있다.

이제 장기요양보험 15년, 커뮤니티케어 5년을 넘어서는 시점인데도 불구하고, 지역사회 주민들의 건강을 담당하는 일차의료 담당 의사들을 비롯한 대부분의 의료인들은 복합만성질환과 기능장애를 동시에 가지게 되는 후기 고령자들의 건강 관리를 위해 필수적인 이들 두 가지 제도에 대한 이해가 여전히 부족한 것으로 보인다. 향후 노인 건강 관리가 일차의료서비스의 큰 부분을 차지하게 될 것이고, 동시에 다학제간 통합서비스의 중요성이 부각될 것을 고려한다면 장기요양과 커뮤니티케어에 대한 이해와 적극적인 참여는 더욱 강조되어야 한다.

1. 노년기 건강 및 기능 문제와 장기요양보호

노화에 따른 생리적 기능의 감소는 질병 취약성을 유발하므로 노년기에는 어쩔 수 없이 다양한 질환의 발생 위험이 증가한다. 이러한 질환들은 대부분 만성퇴행성 질환으로 완치가 어려우면서 진행성이기 때문에 합병증의 발생 가능성이 높고, 거기에 고령에 의한 노쇠가 추가되면서 일상생활 기능의 저하가 발생하게 된다. 실제로 우리나라 전체 노인의 84%는 1개 이상의 만성질환을 가지고 있고, 이 중 3개 이상의 복합만성질병을 가진 경우가 27.8%인 것으로 조사되고 있다.⁶⁾ 이는 노인들에게 직접 설문조사한 결과이므로 실제로는 이보다 더 높은 유병 상태를 보일 가능성이 많다. 또한 같은 조사에서 일상생활수행능력(activities of daily living)과 수단적 일상생활수행능력(instrumental activities of daily living) 중에서 한 가지라도 독립적으로 수행하지 못하는 비율은 전체 노인의 12%에 해당하는 것으로 확인되었다. 물론 이러한 기능장애는 나이가 들수록 심해져서 85세 이후의 연령대에서는 완전 자립율이 58.5%에 불과하다. 그럼에도 불구하고 지속적으로 증가하는 저출생과 핵가족 현상, 그에 따른 노인부부 세대나 독거노인 세대의 증가는 질병과 기능장애로 어려움을 겪는 노인들을 돌볼 수 있는 가족이 사라지고 있음을 의미한다.

장기요양보호는 일상생활기능 수행이 어려운 노인들에 대하여 국가나 사회에서 돌봄을 제공해 주는 것을 말한다. 우리나라 노인장기요양보험제도는 노인인구 비율이 약 10%를 차지하던 2008년 7월부터 도입 및 시행되었는데, 노인인구 구조를 고려했을 때 비교적 적절한 시기에 도입되었다고 할 수 있다.

일반적으로 장기요양보호의 정의는 ‘노화, 만성적 질환 또는 심신의 손상 등의 원인으로 기능적 활동능력(functional ability)을 상실하여 독립적으로 생활하기가 어려운 사람에게 장기간에 걸쳐 개인위생은 물론 사회적 욕구, 의료적 욕구에 이르기까지 광범위한 보호를 제공하는 서비스’로 정의되고 있다.⁷⁾ 여기에는 만성질환의 관리와 재활훈련 등을 위한 건강보호서비스(health care service), 대상자의 일상생활 욕구를 해결해 주기 위한 사회적 서비스(social service)가 모두 포함된다. 물론 급성 질환에 대한 의료서비스는 제외된다.

2. 우리나라 노인장기요양보험제도

우리나라의 노인장기요양보험제도에서는 ‘고령이나 노인성질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동을 지원 등을 제공하여 노후의 건강 증진 및 생활 안정과 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적’으로 시행되는 것으로 규정하였고(노인장기요양보험법 제1조), 서비스 제공의 기본 원칙으로는 다음의 3가지를 제시하였다(노인장기요양보험법 제3조).

1) 장기요양급여는 노인 등의 심신 상태, 생활 환경과 노인 등 및 그 가족의 욕구, 선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 이를 적정하게 제공하여야 한다.

2) 장기요양급여는 노인 등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 한다.

3) 장기요양급여는 노인 등의 심신 상태나 건강 등이 악화되지 아니하도록 의료서비스와 연계하여 이를 제공하여야 한다.

노화, 질병 등의 사유로 일상생활기능을 수행하기 어려운 노인이나 65세 이상 노인이 아니더라도 뇌졸중이나 조기 치매, 파킨슨병 등의 정부에서 지정한 특정 노인성질병을 가진 사람이나 그 가족은 거주 지역의 건강보험공단에 장기요양 대상자 인정신청을 할 수 있으며, 이때 의사(또는 한의사)의 소견서를 함께 제출하도록 되어 있다. 인정신청 후 건강보험공단의 조사요원의 방문조사가 이루어지고 그 조사 결과에 따라 등급심사를 거친 후 장기요양 인정과 등급이 결정된다.

장기요양 등급은 가장 심한(와상 상태에 준하는) 장애를 가진 경우가 1등급, 가장 가벼운 기능장애의 경우에는 4등급 판정을 받고, 신체 기능장애 없이 인지장애만 있으면 5등급, 경증의 인지기능장애인 경우 인지지원 등급 판정을 받게 되며, 각 등급에 따라 제공받을 수 있는 요양서비스의 양이 다르다. 제공받는 요양서비스는 원칙적으로 현물급여(직접적인 서비스)이고 특별한 예외적인 경우 현금급여가 있다. 이러한 요양급여는 일반적으로 1–2등급인 경우 요양시설 입소를 통한 시설급여가 가능하고 3–5등급은 방문요양, 방문간호, 방문목욕, 복지용구 대여, 주야간보호, 단기보호 등의 재가서비스를 받을 수 있다(Figure 1).

Figure 1. The process to receiving long-term care services in Korea.

이에 소요되는 비용은 건강보험비에 포함된 일정 비율의 장기요양보험비용으로 충당되고 있다. 즉, 장기요양보험료는 국민들이 매달 내는 건강보험료에 장기요양보험료율을 곱하여 산정되는데, 매년 상향 조정되고 있으며 2023년 현재 장기요양보험료율은 건강보험료의 12.81%로 2022년보다 4.4% 인상되어 적용 중이다.

3. 노인장기요양보험과 의료(의사)의 접점

현재 우리나라 노인장기요양보험에서 공식적으로 의사가 관여할 수 있는 부분은 3가지가 있다. 첫째, 대상자가 장기요양 인정신청을 할 때에 제출하는 의사소견서 작성이다. 대상자의 보유 질병과 신체적, 정신적 기능장애 정도를 평가하고 기록하여 발급하는 것으로 가급적 담당 주치의가 작성하는 것이 의사소견서의 정확성을 보장하기에 가장 적절하다.

둘째는 대상자가 요양급여를 받게 될 때, 간호처치(욕창, 상처치료, 기관절개, 경관영양, 수액주사 등)의 문제가 있는 경우 방문간호사에게 방문간호지시서를 작성해 주어야 한다. 이런 경우 대상자를 직접 진찰하고 적정 간호 방침을 지시하여야 하므로 역시 가급적 담당 주치의가 작성하는 것이 바람직하다.

세 번째는 시설 입소자의 경우 각 요양시설에 정기적으로(2주마다 1회 이상) 방문하여 건강 상태를 점검하고 관리하는 요양시설 계약의사(촉탁의) 역할이다.

그 외에도 등급판정위원회에 판정위원으로 참여하여 등급심사에 대한 의견을 개진할 수 있다.

4. 노인장기요양보험서비스에서 의료적 측면의 문제점

우선, 우리나라 장기요양보험서비스에 대한 규정은 앞서 제시한 장기요양의 일반적 정의에 비해 그 포괄 범위가 제한적인 측면이 있음을 알 수 있는데, 신체활동이나 가사지원 등의 수발에 중점을 두어 기본적으로 의료서비스와 분리원칙을 고수함으로써 특히 질병관리 부분의 취약성이 문제점으로 지적될 수 있다.

장기요양 등급 인정자의 96.0%가 각종 질환으로 의료서비스를 이용하고 있으며, 장기요양과 의료서비스를 함께 이용하는 경우가 전체 등급인정자의 82.2%를 차지한다는 연구 결과⁸⁾를 보더라도 장기요양 대상자들은 요양서비스가 필요한 거동장애를 가지고 있으면서 동시에 건강 관리를 요하는 의료서비스가 함께 이루어져야 한다는 사실을 간과하고 있다는 점이다. 물론 3조 3항과 같이 의료서비스와 연계하여 건강이 악화되지 않도록 한 규정이 있고, 같은 법 제13조에는 ‘이러한 목적을 달성하기 위하여 장기요양 인정을 신청하는 자는 장기요양인정 신청서에 의사 또는 한의사가 발급하는 소견서를 첨부하여 제출하여야 한다’라고 하면서도 동시에 ‘단, 의사소견서는 등급판정위원회에 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있다’거나 ‘거동이 현저하게 불편하거나 의료기관을 방문하기 어려운 경우에는 의사소견서를 제출하지 않을 수 있다’ 등의 예외 조항이 있어서 실제로는 의사와 만나서 건강 상태를 점검하는 기회가 없어지는 경우가 흔하다는 것이 문제이다.

따라서, 거의 모든 장기요양 대상자가 만성질병을 보유하고 있으므로 모든 장기요양 대상자들은 예외없이 의사의 진료를 선행하도록 하고 구체적이고 정확한 의사소견서를 받아 제출하도록 하고, 방문간호를 받아야 하는 경우라면 방문간호지시서를 제대로 받도록 하는 것이 장기요양서비스 수급자들의 건강을 올바로 관리할 수 있는 가장 기본적인 방안이 될 것이다. 이를 위해서 모든 의사들은 자신의 진료를 받은 환자가 기능장애를 가지게 되었을 때 장기요양을 위한 의사소견서 및 방문간호지시서 작성의 필요성에 대해 충분한 인식을 가져야 한다. 일본의 개호보험에서도 동일한 과정을 거쳐서 의사소견서를 발급하지만, 일본에서는 그 명칭부터 ‘주치의 의견서’라고 하여 의사소견서 작성 의사의 자격 범위를 명확히 하고 있다는 점은 시사하는 바가 크다.

두 번째는 65세 미만자들이 장기요양서비스 신청을 할 수 있는 노인성질병의 범위가 너무 제한적이라는 점이다.

즉, 우리나라 장기요양보험은 ‘노인장기요양보험’이라는 이름에서 알 수 있듯이, 65세 이상 노인의 경우에는 기능장애가 생기면 누구나 인정신청을 할 수 있지만, 65세 미만인 경우에는 특정 질병 진단자만 신청할 수 있고 이 특정 질병을 ‘노인성질병’으로 규정하였는 바, 여기에는 총 21가지 질환(의사용 진단 19가지+한의용 진단 2가지)을 포함하였다. 그러나 자세히 살펴보면 실제로는 21가지 질환이 아니라 치매, 뇌혈관질환, 파킨슨병의 세 가지 질병만 포함되었을 뿐, 이들 질환을 질병코드별로 늘려 놓은 것임을 확인할 수 있다(Table 1).

Table 1

Specified geriatric disease for long-term care insurance service in the aged under 65; Korea and Japan

Korea

Japan

1. Dementia in Alzheimer’s disease 2. Vascular dementia 3. Dementia in other diseases classified elsewhere 4. Unspecified dementia 5. Alzheimer’s disease 6. Subarachnoid hemorrhage 7. Intracerebral hemorrhage 8. Other nontraumatic intracranial hemorrhage 9. Cerebral infarction 10. Stroke, not specified as hemorrhage or infarction 11. Occlusion and stenosis of precerebral arteries, not resulting in cerebral infarction 12. Occlusion and stenosis of cerebral arteries, not resulting in cerebral infarction 13. Other cerebrovascular disease 14. Cerebrovascular disorders in diseases classified elsewhere 15. Sequelae of cerebrovascular disease 16. Parkinson’s disease 17. Secondary parkinsonism 18. Parkinsonism in diseases classified elsewhere 19. Other degenerative disease of basal ganglia 20. Sequelae of stroke in oriental medicine 21. Tremor in oriental medicine

1. Amyotrophic lateral sclerosis 2. Ossification of the posterior longitudinal ligament 3. Osteoporosis combined with fracture 4. Shy-Drager syndrome 5. Early-onset dementia 6. Spiniocerebellar degeneration 7. Spinal stenosis complicated with paraplegia 8. Wemer syndrome 9. Diabetic complications (renal, retinal, neural) 10. Cerebrovascular disease 11. Parkinsonism 12. Occlusive atherosclerosis 13. Rheumatic arthropathy with functional impairment 14. Chronic obstructive pulmonary disease 15. Deformed joints of both knees or both hips 16. Terminal cancer

Sources: Enforcement Decree of Long-term Care Insurance Act (Korea, 2022), Japanese Long-term Care Act (7-3-2). Specified disease for long-term care services (https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html) (Japan, 2023).

원칙적으로 기능장애 때문에 일상생활 수행능력을 잃고 지속적인 요양보호를 받아야 하는 사람이라면 나이와 무관하게 장기요양서비스를 받을 수 있도록 하는 것이 당연하지만, 우리나라 장기요양보호는 ‘노인’을 기본 대상으로 하고 있기 때문에 지역사회 내에 부양부담을 겪으면서도 장기요양 신청 자체를 하지 못하는 다양한 사례의 대상자나 가족들이 있다.

반면에 우리나라 장기요양보험 도입의 주요 참조 대상이 된 일본의 개호보험에서도 65세 미만의 노인성질병 16개 질환에 대한 규정이 있다.⁹⁾ 여기에는 우리나라보다 더 폭넓은 기능장애 유발 질환들을 제시하고 있어서 우리나라도 향후 노인성질병의 점차적인 확대가 필요하다. 이러한 인식 하에 2023년도에는 루게릭병과 다발성경화증이 노인성질병에 추가되었으나, 더 나아가서 노인장기요양보험제도가 아니라 ‘노인’을 떼고 보편적인 장기요양보험으로 명칭과 범위를 바꾸는 것도 고려해야 한다.¹⁰⁾

세 번째는 요양시설 계약의사의 역할과 관련하여, 향후 시설 입소자들의 건강 관리가 강화될 필요가 있다는 점이다. 노인요양시설의 의료인력배치 기준에서 간호 인력의 경우 간호사 또는 간호조무사로 명시되어 있어서(Table 2) 정규 간호사가 없는 시설이 대부분이기 때문에(2020년 장기요양시설 인력 현황 조사에 따르면 정규 간호사가 근무하는 요양시설이 22.5%에 불과) 계약의사가 각종 간호 처치 등을 비롯한 의료서비스를 제공하기에 어려운 경우가 많다. 또한 같은 요양시설이지만 공동생활가정에는 계약의사 배치 기준이 아예 없어서 의사의 정기 방문이 없는 경우가 전체 공동생활가정의 40%나 되는 상황이다.

Table 2

Regulation related healthcare personnels in nursing facility in Korea

Classification	Doctor or contracted doctor	Nurse or assistant nurse	Physical or occupational therapist
Nursing facility
Over 30 beds	1 person or more	1 person per 25 beds	1 person
10–30 beds	1 person	1 person	As needed
Group home for long-term care	Not specified	1 person

_{Source: Enforcement Rules in Welfare of Senior Citizens Act}.

따라서 모든 요양시설에 정규 간호사 배치와 계약의사의 자격기준을 강화할 필요가 있다. 의사, 한의사 또는 치과의사로 규정되어 있는 계약의사 범위를 노인의학적 지식이 있는 요양시설 담당 주치의 자격자(예를 들면 일정시간 이상 노인의학 연수교육 이수자) 등으로 명시하여, 비교적 중증기능장애를 가진 입소 노인이라고 하더라도 최대한 잔여기능의 유지와 향상, 기존 질병의 관리 및 합병증 예방을 강화할 필요가 있다.¹¹⁾

5. 커뮤니티케어(Community care, 지역사회 통합돌봄)의 중요성 제기

커뮤니티케어란 ‘노인이 평소 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 주거, 의료, 요양, 돌봄서비스를 대상자의 욕구에 맞추어 통합적으로 제공하는 보호서비스’를 의미한다.

커뮤니티케어는 영국에서 가장 먼저 시행된 정책으로, 1989년의 ‘국민에 대한 돌봄(Caring for People)’이라는 백서를 통하여 시설 입소보다는 집에서 지속거주하기를 원하는 기능장애 노인들에 대하여 각 대상자들의 욕구평가에 기초한 자립강화서비스를 국가가 제공하여야 한다는 요청이 제안되었고, 1993년에 커뮤니티케어 법(Community Care Act)을 제정하고 공식적인 서비스(주로 사회복지사를 핵심인력으로 한 사회서비스)를 제공하고 있다.¹²⁾

우리나라의 커뮤니티케어 정책은 장기요양보험제도 시행 10년의 성과와 문제점의 분석 결과에 따라 진행되었다고 보는 것이 적절하다. 장기요양보험제도 시행 후 10년이 채 안되는 기간 동안 전반적으로 기능장애 노인들에 대한 등급 인정과 서비스 제공이 빠르게 늘어나기는 하였으나, 문제는 재가서비스를 받는 사람들보다 시설 입소자의 비율이 너무 급속하게 증가하였다는 점이다. 장기요양보험법에도 명시된 것처럼 원래는 재가와 시설서비스의 비율을 7:3 또는 8:2 정도로 재가 우선의 서비스를 강화하고자 했으나 2012년 이후 시설서비스 급여가 재가서비스보다 많아지는 현상이 나타났다(Table 3).

Table 3

Changes in the share of long-term care benefits over the first 7 years of the long-term care insurance program (2009–2015)

Year	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
Home benefits	9,856 (56.7)	13,740 (57.2)	13,704 (52.9)	13,303 (48.9)	14,864 (48.2)	16,748 (47.8)	19,376 (48.6)
Facility benefits	7,513 (43.3)	10,283 (42.8)	12,178 (47.1)	13,874 (50.1)	15,966 (51.8)	18,234 (52.2)	20,441 (51.4)

Values are presented as billion KRW (%).

Reused from the article of National Health Insurance Service (Long Term Care Insurance Statistical Yearbook; 2020).⁴⁾

게다가 장기요양보험제도 시행 후 요양시설의 증가와 비슷한 속도로 요양병원 역시 급격히 늘어나면서 기능장애는 있으나 장기요양등급 인정을 받지 못할 정도의 경증 기능장애이거나, 장기요양등급을 받은 노인들 중에서도 만성질병을 가진 대상자들의 상당수가 요양병원에 입원하게 되는 경우가 많아지는 현상도 나타났다(Figures 2, 3).¹³⁾

Figure 2. Number of geriatric hospitals and nursing homes after long-term care insurance program (2008–2016).
Sources: Health Insurance Review and Assessment Services, health insurance statistics; and Ministry of Health and Welfare, status of nursing facility, each year.

Figure 3. Number of beds of geriatric hospitals and nursing homes after long-term care insurance program (2011–2016).
Sources: Health Insurance Review and Assessment Services, health insurance statistics; and Ministry of Health and Welfare, status of nursing facility, each year.

즉, 노인의료나 노인복지에서 지향하는 ‘지역사회에서 지속적인 삶(aging in place)’의 목표를 달성하지 못하고 의료비와 요양 비용의 급격한 증가를 가져오는 양상이 발생하였다는 것이다. 이런 현상은 같은 등급을 받더라도 이용할 수 있는 서비스 양이 시설급여에서 재가급여보다 더 높고, 지역사회 내에 재가서비스를 제공할 수 있는 인력과 자원이 부족한 상황, 그리고 장기요양서비스에서 의료서비스가 제외됨에 따른 질병보유 장기요양 등급자들의 건강악화에 대한 불안 등을 고려한다면 대상자인 기능장애 노인이나 그들을 돌봐야 하는 가족의 입장에서는 집에서 부족한 서비스를 받는 것보다 시설이나 병원을 더 선호하게 되는 경향이 커지기 때문에 당연한 결과일 수 있다.

이러한 문제점 인식하에 제기된 것이 커뮤니티케어, 즉 ‘지역사회 통합돌봄’ 추진의 필요성이고 그 결과 2018년 11월에 『지역사회 통합돌봄 기본계획』이 발표되었다. 이 기본계획에서 제시한 4가지 핵심 과제는 다음과 같다(Figure 4).

Figure 4. Overview of community integrated care service delivery system.
Source: Ministry of Health and Welfare. Community care basic plan. 2018.11. 20.

1) 주거지원 인프라 확대: 평소 살던 지역사회에서 건강 관리와 돌봄서비스를 편하게 받을 수 있는 ‘케어안심주택’을 확충하고 주택개조(집수리) 서비스 시행.

2) 방문건강 및 방문의료 실시: 장기요양의 가장 큰 미충족 수요였던 의료서비스를 강화하기 위하여 건강 문제를 가진 노인의 집으로 방문하여 혈압, 혈당 등을 확인하고 생활습관과 만성질환을 관리해주는 방문건강서비스를 확충하고 요양병원 등에 ‘지역연계실’을 운영하여 장기입원자들의 지역 복귀를 도움.

3) 재가 장기요양 및 돌봄서비스 확충: 장기요양 인정자 수를 확대하고 ‘종합재가센터’를 설치하여 재가서비스를 강화함으로써 전체 장기요양 대상자 중 재가 대상자 80%를 지향.

4) 사람 중심의 민관서비스 연계 및 통합 제공: 공급자 중심의 분절적인 서비스 해소, 각 지역에 있는 각종 서비스를 민관이 협력하여 통합 제공 연계.

이러한 목표와 과제의 달성을 위해 2019년부터 2년간의 선도사업(일종의 시범사업)을 12개 지자체에서 진행하여 핵심 인프라를 확충하면서 기본법을 제정하고, 이후 2025년까지 서비스 제공 인력의 양성과 교육, 커뮤니티케어 제공 기반을 구축한 후 2026년부터 전국에 보편화된 서비스를 제공한다는 로드맵으로 지금까지 진행 중이다.

정부에서 지향하는 가장 큰 목표인 ‘탈 시설화(요양시설이나 요양병원에서 지역으로의 복귀)’와 ‘지속적인 지역사회 거주(aging in place)’를 달성하기 위한 커뮤니티케어는 지난 3년간의 1차 선도사업 과정을 마치고 2차 사업단계에 있다. 그간의 선도사업을 통하여 지역사회 통합돌봄의 필요성에 대한 공감대가 어느 정도 만들어졌고, 특히 지역사회 퇴원 환자 회복재활서비스나 방문진료 등의 의료서비스, 그리고 먹거리·영양 돌봄사업을 통한 노쇠 예방, 주거 안전 개조 서비스 등의 만족도가 높았던 것으로 확인되었으나, 아직까지 기본법 제정이나 재원마련 방안이 마련되지 못했고, 전반적으로 국가 재정 지원이 부족하여 각 선도사업 지역 간 성과 차이가 매우 크다는 점이 문제로 지적되고 있다.¹⁴⁾

6. 지역사회 통합돌봄의 안정화와 장기요양 예방을 위한 의료의 역할과 방안

노인의학의 가장 중요한 지향 목표는 나이가 많이 들더라도 자신의 원하는 곳(집)에서 독립적인 생활을 지속하는 aging in place와 건강노화(healthy aging)이다. 이것은 세계보건기구에서 천명한 바와 같이 ‘내적역량(intrinsic capacity)을 최대한 높여 일상생활기능을 유지시킴으로써 의존적 삶을 예방하는 것’이다(Figure 5).^15,16) 이런 목표는 앞에서 살펴본 장기요양이나 지역사회 통합돌봄의 지향 목표와 전적으로 일치한다고 할 수 있다. 우리나라에서 추진되어 온 장기요양보험과 커뮤니티케어 선도사업의 결과가 이러한 노년기 독립적인 삶의 유지에 적절한 결실을 맺지 못하는 큰 원인 중의 하나가 의료 부문과의 연계와 통합이 간과되었기 때문이라는 점은 분명하다.

Figure 5. Schematic illustration of the World Health Organization’s concept and components of Healthy ageing.

따라서 이제 지역사회 노인들을 위한 건강노화를 달성하고 그 결과로 질병관리와 기능유지 및 재활을 통하여 장기요양 상태 진입을 예방할 수 있는 가장 적극적인 방안은 무엇인지 고민하여야 한다. 특히 지역사회 주민들을 위한 주치의 역할을 담당해야 하는 전문가로서 지역사회 통합돌봄 사업에 의료전문가로서의 적극적인 참여가 필요하다.

다행스럽게도 그동안 장기요양서비스 및 커뮤니티케어 선도사업 추진과정에서 일차의료 의사들이 참여할 수 있는 몇 가지 방안과 제도가 마련되었다.

우선, 일차의료 의사들의 방문진료가 언제든 가능해진 것이다.

그동안 의료법 33조 1항의 규정인 ‘의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며……그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다’는 제한에 묶여 행하지 못하던 방문진료가 통합돌봄사업 추진과 함께 2018년 5월부터 장애인 건강주치의 시범사업이 시행되면서 비교적 활발하게 수행할 수 있게 되었고, 더 나아가서 2019년 6월부터는 국민건강보험법 제 41조 5 (방문요양급여) ‘(국민건강보험) 가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등……직접 방문하여 요양급여를 실시할 수 있다’는 항목이 추가 개정되고, 같은 해 12월부터 일차의료 방문진료수가 시범사업이 시작되면서 이 사업에 참여하기를 원하는 모든 일차의료기관의 의사가 방문진료를 할 수 있게 되었다.

두 번째, 장기요양 및 지역사회 통합돌봄과 관련한 일차의료 의사의 역할을 가장 강력하게 지지하는 장기요양 재택의료 시범사업이 2022년 12월 이후부터 시작되었다. 이는 장기요양 등급을 받을 정도로 거동장애가 있으면서도 요양시설 입소나 요양병원 입원을 싫어하고 집에서 계속 지내고 싶어하는 노인들을 대상으로 최소한 월 1회 이상 정기적으로 의사가 방문하여 질병과 기능상태를 관리해주는 사업이다. 재택의료 시범사업에 참여하기 위해서는 간호사와 사회복지사가 포함된 최소 3인의 다학제 팀 구성이 필수적이다.¹⁷⁾

세 번째, 제한적이거나 불충분하게 발급되고 있던 장기요양 의사소견서가 통합돌봄 사업 추진과 함께 새로운 양식으로 개정되어 기능저하가 발생하는 모든 노인들에게 예외 없이 발급되게 될 것이라는 것이다(Figure 6).¹⁸⁾ 이 때 발급되는 의사소견서는 재택의료 시범사업에 적용되는 의사용 환자 평가도구와 동일하게 구성되어 드디어 표준화된 노인환자 평가도구가 마련되었다는 측면도 있다.¹⁹⁾

Figure 6. Flow of the assessment and determining eligibility for the community integrated care and long-term care services.

우리나라는 2025년에 초고령사회에 진입하며 베이비부머 세대가 후기고령자로 진입하는 2030년부터는 75세 이상 노인인구가 급격하게 늘어날 전망이다. 후기고령자가 늘어난다는 것은 만성질환과 노쇠 등의 복합요인으로 일상생활수행능력이 떨어지는 기능저하 노인들이 많아진다는 것과 같은 의미이다.

이러한 고령화 추세의 사회에서 일차의료 의사들의 가장 중요한 역할 중의 하나가 지역사회 노인들의 건강노화를 달성하기 위한 의료를 수행해야 하는 것이다.

기능장애가 생긴 노인들을 위한 적절한 보호 수단인 장기요양보험제도가 이미 15년째 적용되고 있고, 기능저하의 위험이 높은 지역사회 노인들을 대상으로 장기요양 예방을 위해 지역사회 통합돌봄 사업도 정부에 의해 진행 중이다.

이제 지역사회 거주 노인들에 대한 자립적인 aging in place를 위해 일차의료 의사가 주도하는 노인 장기요양 예방을 위한 의료적 노력이 활성화되어야 하는 시점이다.

이를 위하여 가장 적극적으로 참여할 수 있는 부분이 일차의료 방문진료수가 시범사업과 재택의료 분야라고 할 수 있으며, 통합판정체계에서 적절한 의사소견서 작성에 정성을 기울이는 것도 필요하다. 그러기 위해서는 모든 일차의료 의사들의 노인의학적 지식이 향상되어야 하고, 지역사회에서 노인보건복지를 위해 애쓰는 다른 인력들과 적극적인 협력을 통하여 팀 접근 의료 구축을 위한 노력도 강화되기를 기대한다.

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