일차의료 강화는 비용 효과적이고 형평성 있는 국가 보건의료체계 구축 및 국민 건강 수준 향상에 필수적인 요소이다.^1-5) 이에 세계보건기구(World Health Organization)는 전 세계 모든 국가에서 일차의료를 강화할 것을 권고하고 있다.⁶⁾ 지난 30여 년 동안 세계 각국은 주치의제도 도입, 지불보상제도 개선, 일차의료 인력 양성체계 정비, 일차의료 모형 개발 등 국가 보건의료체계에서 일차의료의 역할을 강화하여 왔다.^7,8) 반면 한국은 이러한 세계적 동향에 부응하지 못하여 일차의료의 기반이 매우 취약하고 주치의제도가 도입되지 않은 실정이다.⁹⁾ 한국의 일차의료 수준은 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 회원국 중에서 최하위를 기록하였으며, 이로 인하여 많은 보건의료 문제들이 야기되고 있다.⁴⁾ 국민 1인당 연간 의사 방문 빈도, 병상 수 증가 속도, 국가 보건의료비 증가율, 일차의료 민감 질환 입원율, 첨단장비 보유율, 과다 진단율 등의 건강 지표들이 OECD 회원국들 중 최상위에 해당한다.^10,11)

일차의료의 핵심 속성은 접근성, 포괄성, 지속성, 통합 및 조정 기능으로서,¹²⁾ 일차의료에서 중심적인 역할을 하는 ‘주치의(family physician/doctor)’는 지역사회에 흔한 대부분의 급성∙만성 질환들을 관리하고, 질병 중심적 접근이 아닌 환자에 초점을 두고 전인적이고 포괄적인 의료서비스를 지속적으로 제공하며, 치료뿐만 아니라 예방 및 건강 증진을 중요시하고, 의뢰와 회송을 포함한 지역사회 보건의료 자원의 효율적 활용을 위한 조정자 역할을 수행한다.^13,14) ‘단골의사(regular doctor)’라는 용어는 주치의 개념과 자주 혼용되어 사용되고 있지만, 실제 제공되는 의료서비스의 내용과 질적인 측면에서 주치의와 큰 차이가 있다. 단골의사는 환자가 건강문제에 대해서 지속적으로 방문하는 상용치료원(usual source of care)으로 정의된다. 즉, 제공되는 의료의 접근성, 포괄성, 통합 및 조정 기능 등 일차의료의 핵심 속성이 성립되지 않더라도 단순히 의사-환자 관계가 지속되는 경우에는 전문 분야와 상관 없이 단골의사로 지칭한다.¹³⁾ 일차의료체계 및 주치의제도가 잘 정립되어 있는 외국에서는 주치의와 단골의사가 동일한 경우가 대부분이나, 주치의제도가 도입되지 않은 한국에서는 ‘주치의’와 ‘단골의사’가 다른 역할을 하는 경우가 많다. 하지만 이러한 개념의 차이에 대한 일반인들의 구분이 명확하지 않은 실정이다.

많은 선행 연구에서 일차의료와 주치의제도는 단과 전문의 중심의 의료체계에 비하여 비용 효과적이고 환자의 만족도가 높은 질적 수준이 높은 의료서비스를 제공함이 확인되었다.^13,15) 단골의사 및 상용 치료원의 효과에 대한 국내 연구는 많지 않으며, 주로 만성질환을 가지고 있는 환자들을 대상으로 시행되었다.^9,14,16) 고혈압 환자들을 대상으로 시행된 한 연구에서 주치의/단골의사의 여부 및 유형별로 연간 응급실 방문 및 병원 입원율의 차이가 있음을 보고하여 일차의료를 제공하는 주치의와 단과 전문의 중심의 단골의사는 그 효용성에 차이가 있음을 시사하였다.¹⁷⁾

일차의료를 효과적으로 수행하고 발전시키기 위해서는 주치의제도와 주치의의 역할에 대한 지역사회 일반인들의 올바른 인식과 적극적인 참여가 필수적이다.^5,14) 그러나 일반인에서 주치의/단골의사 보유 현황 및 관련 인구학적 특성에 대한 국내 연구는 아직까지 많지 않은 실정이다. 이에 본 연구에서는 일개 대학 소속의 지역사회 일반인에서 주치의/단골의사 이용 행태 및 관련 요인들을 고찰하고자 하였다.

1. 연구 대상

2018년 10월부터 2019년 2월까지 서울대학교 전체 학생, 교수, 직원을 대상으로 온라인 설문을 이용한 단면연구를 시행하였다. 대학 구성원에게 설문 조사의 목적과 개요를 설명하는 안내 이메일을 발송하고, 대학 인트라넷, 홈페이지 및 소셜미디어에 설문 링크를 게시하여 참여자를 모집하였다. 연구 대상자 선정 기준은 만 18세 이상으로 자발적으로 설문에 응답한 참여자였으며 총 5,904명이 해당하였다. 그중 설문 조사에 동의하지 않거나 주요 연구 문항에 대한 응답이 누락된 참여자 14명을 제외하였으며, 최종적으로 5,890명이 자료 분석에 포함되었다. 본 연구에 참여한 모든 대상자는 온라인 설문조사 시 사전 동의서를 제공하였다. 이 연구는 서울대학교의과대학/서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(IRB 번호 H-1807-062-957).

2. 조사 변수

본 연구에서 사용된 설문 문항은 일차의료체계 및 주치의제도에 대한 기존 문헌을 참고하여 연구진이 개발하였다.²⁾ 연구 참여자들에게 주치의/단골의사 유무를 확인하기 위하여 “평소 귀하의 건강을 지속적으로 관리해 주고 건강문제를 종합적으로 상담할 수 있는 의사가 있습니까?”라고 질문하고 “예, 아니오”로 응답하게 하였다. 주치의/단골의사의 근무 형태를 확인하기 위하여 “평소 자주 방문하는 병원은 어떤 의료기관입니까?”라고 묻고 “학내 부속의원, 동네의원, 중형병원, 대형∙종합병원, 한방병의원, 지역구 보건소, 기타”의 응답 중에서 선택할 수 있도록 하였다. 참여자들의 인구사회학적 특성을 파악하기 위하여 나이, 성별, 직업(학생, 교직원), 소득 수준(5점 척도), 가족 중 의사 유무에 대한 정보를 수집하였다. 건강 관련 정보로서 주관적인 전반적 건강 상태(5점 척도), 동반 질환(없음, 급성질환, 만성질환), 만성질환 관리 여부(없음, 본인, 가족 구성원)에 대하여 질문하였다. 만성질환은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장병, 고요산혈증, 만성 바이러스 간염, 관절염, 암, 우울증, 불안장애 중 한 가지라도 있는 경우로 정의하였다. 의료이용 행태와 관련된 변수로 연간 의료기관 이용 빈도 및 본인 부담 의료비용에 대한 정보를 수집하였다. 의료기관 이용 빈도는 “지난 1년간 본인의 건강문제로 의료기관을 방문한 횟수는 총 몇 번입니까? (치과, 한방 병의원은 제외)”의 질문으로, 연간 본인 부담 의료비용은 “지난 1년간 본인의 진료/검사/치료 비용으로 병원에 지출한 비용은 대략 어느 정도입니까? (약제비, 건강검진 비용은 제외)”로 질문하였다.

3. 통계 분석

참여자의 기본 특성은 범주형 변수인 경우 숫자와 백분율로, 연속형 변수는 평균과 표준편차로 제시하였다. 다변량 로지스틱 회귀분석을 이용하여 주치의/단골의사 보유와 관련된 요인을 분석하였으며, 다변량 모델에 포함된 변수는 나이, 성별, 직업(학생/교직원), 소득 수준(상/중/하), 가족 중 의사 유무, 주관적 건강 상태(좋음/보통/나쁨), 동반 질환(없음/급성질환/만성질환), 만성질환 관리 여부(예/아니오), 자주 방문하는 의료기관(동네의원/대학 내 부속의원, 대형∙종합병원), 연간 의료기관 이용 빈도(0–3, 4–6, 7–12, 13회 이상), 연간 의료비용(25만 원 미만, 25–50만 원, 50만 원 이상)이었다. 또한 주치의/단골의사 보유와 관련된 요인이 연령(40세 미만/이상), 직업(학생/교직원), 주관적 건강 상태(좋음/보통 이하), 만성질환 여부(예/아니오)에 따라서 차이가 있는지를 확인하기 위하여 각각의 변수로 하위 그룹별로 층화 분석을 시행하였다. 모든 통계 분석은 SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA)를 이용하였다.

1. 연구 참여자 특성

총 5,890명이 연구에 포함되었으며, 참여자들의 인구사회학적 특성, 건강 관련 변수 및 의료이용 변수들이 Table 1에 제시되었다. 평균 연령은 29.7세(18–24세 33.3%, 25–29세 31.0%, 30–39세 22.5%, 40–49세 7.5%, 50세 이상 5.8%)였으며, 여성이 50.6%, 학생이 72.3%였다. 소득 수준이 ‘낮음’인 비율은 17.5%, 주관적 건강 상태가 ‘나쁘다’고 응답한 비율은 7.3%였으며, 본인 또는 가족이 만성질환으로 치료를 받고 있다고 응답한 대상자는 47.2%였다. 주치의/단골의사가 있다고 응답한 참여자는 885명으로 전체의 15.0% (학생 12.6%, 교직원 21.3%)에 해당하였다. 가장 자주 이용하는 의료기관은 동네 의원(53.1%)이었고, 그 다음 순으로 연구가 시행된 대학의 학내 부속의원(28.9%), 대형∙종합병원(16.5%)이었다. 연간 의료기관 이용 빈도는 3회 미만이 59.4%로 가장 높았으며, 13회 이상은 5.6%였다. 연간 의료비용 지출은 25만 원 미만이 73.1%, 50만 원 이상이 13.5%였다.

Table 1

Characteristics of study participants

	Participants (n=5,890)
Age (y)	29.7±9.3
Sex
Male	2,912 (49.4)
Female	2,978 (50.6)
Job
Student	4,261 (72.3)
Employee	1,629 (27.7)
Income level
Low	1,028 (17.5)
Middle	2,667 (45.3)
High	2,195 (37.3)
Medical doctor in the family
No	5,305 (90.1)
Yes	585 (9.9)
Self-perceived health
Good	3,068 (52.1)
Fair	2,394 (40.7)
Poor	428 (7.3)
Comorbidity
None	1,311 (22.3)
Only acute condition	2,749 (46.7)
Chronic conditiona	1,830 (31.1)
Receiving care for chronic condition
None	3,111 (52.8)
One-self	294 (5.0)
Family member	2,485 (42.2)
Having a regular doctor
No	5,005 (85.0)
Yes	885 (15.0)
Frequently used healthcare facility
On-campus primary care clinic	1,704 (28.9)
Community clinic	3,126 (53.1)
Large hospital	974 (16.5)
Others	86 (1.5)
Healthcare utilization per year (n)
0–3	3,498 (59.4)
4–6	1,441 (24.5)
7–12	619 (10.5)
≥13	332 (5.6)
Medical expense per year (Korean Won)b
<250,000	4,307 (73.1)
250,000–499,999	790 (13.4)
≥500,000	793 (13.5)

Values are presented as mean±standard deviation or number (%).

^aIncluded hypertension, diabetes, dyslipidemia, heart disease, hyperuricemia, chronic viral hepatitis, arthritis, cancer, depression, and anxiety disorder.

^bIncluded only out-of-pocket expenses; 10,000 Korean Won ≈ 8.85 US Dollars.

2. 주치의/단골의사 보유와 관련된 요인

주치의/단골의사 보유와 유의한 관련성을 보인 요인은 연령이 높을수록(adjusted odds ratio [aOR], 1.04; 95% confidence interval [CI], 1.03–1.05), 소득 수준이 높을수록(상 vs. 하; aOR, 1.61; 95% CI, 1.27–2.05; P_trend<0.001), 가족 중 의사가 있는 경우(aOR, 4.82; 95% CI, 3.95–5.87), 만성질환을 관리하고 있는 경우(aOR, 1.19; 95% CI, 1.01–1.39)였다. 주치의/단골의사 보유자는 일차의료기관보다 대형∙종합병원을 자주 이용하는 경향(aOR, 1.54; 95% CI, 1.27–1.87), 연간 의료기관 방문이 잦은 경향(≥13회 vs. 0–3회; aOR, 1.94; 95% CI, 1.38–2.73; P_trend<0.001), 연간 의료비 지출이 높은 경향(≥500,000원 vs. <250,000원; aOR, 1.32; 95% CI, 1.03–1.68; P_trend=0.012)을 보였다(Table 2). 반면 성별, 직업, 주관적 건강 상태 및 유병 질환 자체와는 유의한 관련성이 관찰되지 않았다.

Table 2

Factors associated with having a regular doctor^a

	aOR (95% CI)	Ptrend
Age (y)	1.04 (1.03–1.05)
Sex
Male	1 (ref)
Female	1.12 (0.95–1.31)
Job
Student	1 (ref)
Employee	0.86 (0.68–1.10)
Income level		<0.001
Low	1 (ref)
Middle	0.97 (0.76–1.23)
High	1.61 (1.27–2.05)
Medical doctor in one’s family
No	1 (ref)
Yes	4.82 (3.95–5.87)
Self-perceived health		0.17
Good	1 (ref)
Fair	0.89 (0.75–1.06)
Poor	0.86 (0.62–1.18)
Comorbidity
None	1 (ref)
Acute disease only	0.87 (0.70–1.08)
Chronic conditionb	1.04 (0.82–1.32)
Care for chronic condition
No	1 (ref)
Yes	1.19 (1.01–1.39)
Frequently used healthcare facility
Community/on-campus clinic	1 (ref)
Large hospital	1.54 (1.27–1.87)
Healthcare use per year (n)
0–3	1 (ref)	<0.001
4–6	1.40 (1.15–1.70)
7–12	1.83 (1.41–2.38)
≥13	1.94 (1.38–2.73)
Medical expense per year (Korean Won)c
<250,000	1 (ref)	0.012
250,000–499,999	1.36 (1.09–1.70)
≥500,000	1.32 (1.03–1.68)

aOR, adjusted odds ratio; CI, confidence interval.

^aAdjusted for the variables in the table.

^bIncluded hypertension, diabetes, dyslipidemia, heart disease, hyperuricemia, chronic viral hepatitis, arthritis, cancer, depression, and anxiety disorder.

^c10,000 Korean Won ≈ 8.85 US Dollars.

3. 층화 분석 결과

주치의/단골의사 보유와 관련된 요인들이 연령(40세 미만/이상), 직업(학생/교직원), 주관적 건강 상태(좋음/보통 이하), 또는 만성질환 유무에 따라 차이가 있는지 확인하기 위한 층화 분석 결과, 전반적으로 주 분석 결과와 유사한 관련성이 관찰되었다(Tables 3–6). 모든 하위 분석에서 주치의/단골의사를 보유할 가능성은 나이가 많을수록(aOR [95% CI] 범위 1.00 [1.00–1.06] to 1.05 [1.03–1.06]), 소득 수준이 높을수록(P_trend≤0.018) 유의하게 높았다. 모든 하위 군에서 주치의/단골의사를 보유한 경우 대형∙종합병원을 더 자주 방문하고(aOR [95% CI] 범위 1.40 [1.00–1.76] to 1.78 [1.34–2.38]), 연간 의료기관 방문 빈도가 더 높은 경향(P_trend≤0.008)이 관찰되었으며, 하위 군 중에서 40세 미만 군, 학생, 주관적 건강 상태가 보통 이하인 군, 만성질환자에서 주치의/단골의사를 보유한 경우 의료비 지출이 더 높은 경향이 관찰되었다(P_trend≤0.041).

Table 3

Factors associated with having a regular doctor by age^a

	Age
	<40 y	≥40 y
Sex
Male	1 (ref)	1 (ref)
Female	1.12 (0.94–1.34)	0.92 (0.65–1.31)
Job
Student	1 (ref)	1 (ref)
Employee	1.10 (0.88–1.39)	1.58 (0.78–3.20)
Income level
Low	1 (ref)	1 (ref)
Middle	0.90 (0.68–1.17)	1.11 (0.64–1.93)
High	1.50 (1.15–1.97)	1.84 (1.04–3.25)
Ptrend	<0.001	0.008
Medical doctor in one’s family
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	6.18 (4.98–7.69)	1.92 (1.21–3.04)
Self-perceived health
Good	1 (ref)	1 (ref)
Fair	0.99 (0.81–1.20)	0.62 (0.43–0.90)
Poor	0.86 (0.60–1.23)	0.74 (0.35–1.57)
Ptrend	0.541	0.038
Comorbidity
None	1 (ref)	1 (ref)
Acute disease only	0.83 (0.65–1.05)	0.90 (0.52–1.56)
Chronic conditionb	1.01 (0.77–1.32)	1.30 (0.78–2.17)
Care for chronic condition
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	1.15 (0.97–1.37)	1.36 (0.95–1.96)
Frequently used healthcare facility
Community/on-campus clinic	1 (ref)	1 (ref)
Large hospital	1.53 (1.22–1.93)	1.70 (1.19–2.44)
Healthcare use per year (n)
0–3	1 (ref)	1 (ref)
4–6	1.25 (1.00–1.56)	1.97 (1.29–3.00)
7–12	1.65 (1.22–2.22)	2.58 (1.49–4.46)
≥13	1.89 (1.29–2.78)	1.82 (0.86–3.87)
Ptrend	<0.001	0.004
Medical expense per year (Korean Won)c
<250,000	1 (ref)	1 (ref)
250,000–499,999	1.67 (1.30–2.15)	0.87 (0.54–1.40)
≥500,000	1.41 (1.05–1.90)	1.26 (0.81–1.94)
Ptrend	0.003	0.338

Values are presented as adjusted odds ratio (95% confidence interval).

^aAdjusted for the variables in the table.

^bIncludes hypertension, diabetes, dyslipidemia, heart disease, hyperuricemia, chronic viral hepatitis, arthritis, cancer, depression, and anxiety disorder.

^c10,000 Korean Won ≈ 8.85 US Dollars.

Table 4

Factors associated with having a regular doctor by job^a

	Job
	Student	Employee
Age (y)	1.04 (1.02–1.06)	1.04 (1.03–1.06)
Sex
Male	1 (ref)	1 (ref)
Female	1.11 (0.91–1.35)	1.11 (0.84–1.48)
Income level
Low	1 (ref)	1 (ref)
Middle	0.78 (0.57–1.05)	1.29 (0.86–1.93)
High	1.38 (1.03–1.85)	2.11 (1.36–3.27)
Ptrend	<0.001	<0.001
Medical doctor in one’s family
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	6.28 (4.94–7.98)	2.89 (2.03–4.12)
Self-perceived health
Good	1 (ref)	1 (ref)
Fair	0.91 (0.73–1.13)	0.86 (0.64–1.15)
Poor	0.73 (0.49–1.07)	1.20 (0.67–2.14)
Ptrend	0.11	0.77
Comorbidity
None	1 (ref)	1 (ref)
Acute disease only	0.85 (0.65–1.10)	0.94 (0.63–1.40)
Chronic conditionb	1.10 (0.82–1.48)	0.95 (0.63–1.43)
Care for chronic condition
No	1(ref)	1 (ref)
Yes	1.14 (0.94–1.38)	1.26 (0.96–1.65)
Frequently used healthcare facility
Community/on-campus clinic	1 (ref)	1 (ref)
Large hospital	1.58 (1.22–2.04)	1.60 (1.19–2.14)
Healthcare use per year (n)
0–3	1 (ref)	1 (ref)
4–6	1.19 (0.93–1.53)	1.80 (1.30–2.50)
7–12	1.57 (1.12–2.19)	2.41 (1.57–3.71)
≥13	2.18 (1.43–3.32)	1.61 (0.90–2.89)
Ptrend	<0.001	0.001
Medical expense per year (Korean Won)c
<250,000	1 (ref)	1 (ref)
250,000–499,999	1.47 (1.09–1.97)	1.24 (0.87–1.77)
≥500,000	1.32 (0.95–1.84)	1.26 (0.87–1.83)
Ptrend	0.041	0.19

Values are presented as adjusted odds ratio (95% confidence interval).

^aAdjusted for the variables in the table.

^bIncluded hypertension, diabetes, dyslipidemia, heart disease, hyperuricemia, chronic viral hepatitis, arthritis, cancer, depression, and anxiety disorder.

^c10,000 Korean Won ≈ 8.85 US Dollars.

Table 5

Factors associated with having a regular doctor by self-perceived health^a

	Self-perceived health
	Good	Fair/poor
Age (y)	1.05 (1.03–1.06)	1.04 (1.02–1.06)
Sex
Male	1 (ref)	1 (ref)
Female	1.17 (0.94–1.46)	1.08 (0.86–1.36)
Job
Student	1 (ref)	1 (ref)
Employee	0.83 (0.59–1.17)	0.89 (0.64–1.25)
Income level
Low	1 (ref)	1 (ref)
Middle	1.06 (0.70–1.60)	0.94 (0.70–1.27)
High	1.93 (1.30–2.87)	1.40 (1.01–1.92)
Ptrend	<0.001	0.018
Medical doctor in one’s family
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	4.71 (3.63–6.12)	5.04 (3.71–6.85)
Comorbidity
None	1 (ref)	1 (ref)
Acute disease only	0.81 (0.63–1.06)	1.03 (0.67–1.59)
Chronic conditionb	0.99 (0.73–1.33)	1.22 (0.78–1.89)
Care for chronic condition
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	1.25 (1.00–1.55)	1.13 (0.90–1.42)
Frequently used healthcare facility
Community/on-campus clinic	1 (ref)	1 (ref)
Large hospital	1.43 (1.08–1.89)	1.65 (1.27–2.15)
Healthcare use per year (n)
0–3	1 (ref)	1 (ref)
4–6	1.56 (1.19–2.04)	1.24 (0.93–1.65)
7–12	2.21 (1.49–3.26)	1.55 (1.09–2.20)
≥13	2.23 (1.24–4.01)	1.66 (1.09–2.54)
Ptrend	<0.001	0.006
Medical expense per year (Korean Won)c
<250,000	1 (ref)	1 (ref)
250,000–499,999	1.10 (0.78–1.54)	1.64 (1.20–2.22)
≥500,000	1.19 (0.82–1.73)	1.45 (1.05–2.02)
Ptrend	0.34	0.015

Values are presented as adjusted odds ratio (95% confidence interval).

^aAdjusted for the variables in the table.

^bIncluded hypertension, diabetes, dyslipidemia, heart disease, hyperuricemia, chronic viral hepatitis, arthritis, cancer, depression, and anxiety disorder.

^c10,000 Korean Won ≈ 8.85 US Dollars.

Table 6

Factors associated with having a regular doctor by the presence of chronic disease^a

	Presence of chronic diseaseb
	No	Yes
Age (y)	1.00 (1.00–1.06)	1.04 (1.03–1.06)
Sex
Male	1 (ref)	1 (ref)
Female	1.20 (1.00–1.52)	0.96 (0.74–1.25)
Job
Student	1 (ref)	1 (ref)
Employee	1.00 (0.70–1.29)	0.69 (0.47–1.03)
Income level
Low	1 (ref)	1 (ref)
Middle	0.80 (0.60–1.12)	1.20 (0.83–1.75)
High	1.50 (1.10–2.11)	1.64 (1.11–2.43)
Ptrend	<0.001	0.006
Medical doctor in one’s family
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	5.20 (4.10–6.68)	4.32 (3.04–6.13)
Self-perceived health
Good	1 (ref)	1 (ref)
Fair	0.90 (0.70–1.10)	0.85 (0.64–1.13)
Poor	0.70 (0.40–1.18)	0.89 (0.59–1.33)
Ptrend	0.10	0.41
Care for chronic condition
No	1 (ref)	1 (ref)
Yes	1.00 (0.80–1.20)	1.66 (1.27–2.17)
Frequently used healthcare facility
Community/on-campus clinic	1 (ref)	1 (ref)
Large hospital	1.40 (1.00–1.76)	1.78 (1.34–2.38)
Healthcare use per year (n)
0–3	1 (ref)	1 (ref)
4–6	1.30 (1.00–1.60)	1.58 (1.14–2.18)
7–12	1.90 (1.30–2.62)	1.79 (1.21–2.67)
≥13	2.60 (1.50–4.27)	1.67 (1.05–2.67)
Ptrend	<0.001	0.008
Medical expense per year (Korean Won)c
<250,000	1 (ref)	1 (ref)
250,000–499,999	1.40 (1.00–1.88)	1.32 (0.92–1.88)
≥500,000	1.10 (0.80–1.63)	1.47 (1.03–2.09)
Ptrend	0.19	0.03

Values are presented as adjusted odds ratio (95% confidence interval).

^aAdjusted for the variables in the table.

^bIncluded hypertension, diabetes, dyslipidemia, heart disease, hyperuricemia, chronic viral hepatitis, arthritis, cancer, depression, and anxiety disorder.

^c10,000 Korean Won ≈ 8.85 US Dollars.

국내 지역사회 일개 대학 구성원들을 대상으로 시행한 본 연구 결과 주치의/단골의사 보유율은 낮은 수준이었다. 주치의/단골의사 보유 가능성은 연령이 높을수록, 소득 수준이 높을수록, 가족 중 의사가 있거나 만성질환을 관리하고 있는 경우 더 높았다. 주치의/단골의사가 있는 사람은 없는 대상자들에 비해 일차의료기관보다 대형∙종합병원을 이용하는 경향이 유의하게 높았고, 의료이용 빈도 및 의료비 지출이 더 높은 경향을 보였다. 이러한 관련성은 연령, 직업, 주관적 건강 상태 및 만성질환의 유무와 관계없이 유사하게 관찰되었다.

주치의/단골의사 관련 선행 연구로서 2001년 서울 및 인근 신도시 거주자에서 시행된 소규모 연구 결과 단골의사 보유율은 51.5%였으며, 보유자의 대부분이 단과 전문의를 단골의사로 삼고 있었고, 가정의학과 전문의가 단골의사인 경우는 3.8%에 불과하였다.¹⁸⁾ 한국의료패널조사 자료를 기반으로 한 비교적 대규모 연구에서 단골의사 보유율은 2012년 16.0%에서 2018년 23.0%로 점차 증가하는 추세를 보였다.¹⁹⁾ 이러한 기존 연구들은 ‘아플 때나 검사 또는 치료 상담을 하고자 할 때 주로 방문하는 의사’를 단골의사 또는 주치의로 명명하여 설문조사를 시행하였기 때문에 단골의사 및 주치의의 정의가 불분명하고 명확히 구분되지 못했다는 제한점이 있었다.¹⁹⁾ 본 연구에서는 ‘평소 자신의 건강을 지속적으로 관리해 주고 건강문제를 종합적으로 상담할 수 있는 의사’가 있는지를 질문하여 일차의료 제공자 역할을 하는 주치의 보유율을 확인하고자 의도하였으나, 연구 결과 일차의료기관 의사보다 대형∙종합병원 단과 전문의를 이용한다고 응답하는 경우가 더 많은 결과를 보여 지역사회 일반인에서 단골의사와 주치의에 대한 인식의 구분이 모호함을 알 수 있었다. 이는 일차의료 및 주치의제도가 확립되어 있지 않은 한국 의료체계에서 많은 일반인들이 포괄적이고 전인적, 지속적인 의료를 제공하는 주치의의 역할에 대해서 제대로 인식하지 못함을 시사한다. 즉, 제공되는 의료서비스의 특성과 관계없이 반복적으로 방문하는 단골의사가 주치의와 동일한 개념이라고 잘못 인식하고 있는 경우가 많다고 판단되며, 아직까지 일차의료 주치의의 개념보다 단과 전문의를 대상으로 하는 단골의사 개념이 더 강하게 자리잡고 있음을 보여준다. 따라서 일차의료에 기반한 주치의에 대한 일반인들의 인식 정립이 시급하며, 이를 위하여 대국민 홍보 및 인식도 개선 교육, 시범 사업 등 다각적인 활동이 필요하다고 판단된다.

우리나라에서 주치의제도에 대한 논의는 1977년 직장인 의료보험제도가 개시되고 의료전달체계의 개념이 도입되면서 시작되었으나 아직까지도 제도화되거나 활성화되지 못한 실정이다.¹²⁾ 현재 의료전달체계는 지역 제한 없이 1단계(의원, 병원, 종합병원 등)와 2단계(상급종합병원)로 구분되어 있으나, 2단계 의료기관 이용을 위해 필요한 진료의뢰서는 의학적 판단보다는 환자의 요구에 따라 발급되는 경우가 많아서 실효성이 떨어진다. 이렇듯 부실한 의료전달체계로 인하여 환자는 의학적 필요성과 무관하게 거의 모든 수준의 의료기관을 직접 선택하여 제한 없이 이용할 수 있고, 상급종합병원 단과 전문의의 진료를 받는 것도 어렵지 않다.²⁰⁾ 그 결과, 일차의료기관에서 충분히 해결할 수 있는 건강문제들까지도 불필요하게 대형∙종합병원을 방문하는 경우가 많다.²⁰⁾ 또한 제도화된 일차의료 주치의가 없고 거의 모든 단과 전문의들이 의원 개원이 가능하기 때문에 대다수의 국민들이 자신의 증상이나 질병을 스스로 판단하여 질환별 단과 전문의를 방문하는 경우가 대부분이다. 따라서 한 환자에서 여러 가지 질환이 있는 경우 각각의 건강문제별로 여러 명의 단골의사가 있는 경우도 매우 흔하다.^9,13,14,16) 각 건강문제마다 전문 단과별로 단골의사만을 두는 경우 여러 가지 문제점이 발생한다. 즉, 지나친 전문화와 질병 중심의 의료로 인하여 환자의 전반적인 건강을 포괄적으로 파악하는 의사가 없으며, 여러 단과 전문의들의 의견을 통합하고 조정하는 기능이 없기 때문에 의료서비스가 통합적으로 제공되지 못하고 분절되고, 중복 검사, 중복 진료, 중복 투약 등의 문제가 자주 발생한다. 흔한 건강문제에 대해서도 여러 의사의 진료를 중복으로 받는가 하면, 반대로 어떤 의사를 찾아가야 할지 판단하기 어려울 때도 많다. 질병 치료 이외의 예방 및 건강 증진, 평생 건강관리를 위한 의료서비스가 체계적으로 제공되기 어렵다.¹³⁾ 국가∙사회적인 측면에서는 주치의의 조정 기능 결여로 인하여 보건의료 자원의 합리적이고 효율적인 활용이 불가능하고 일반인의 의료 자원에 대한 무분별한 접근이 허용되어 불필요한 의료비의 급격한 상승이 초래되고 있다. 그 결과 한국은 최근 10여 년간 국민 1인당 연간 의사 방문 빈도 및 국가 보건의료비 증가율이 OECD 회원국들 중 최상위권에 해당하였다.^10,11)

일차의료 및 주치의제도의 효과에 대한 선행 연구 결과, 주치의는 특정 질환 뿐만 아니라 환자의 건강 전반을 종합적으로 관리하고 조정하는 역할을 수행하기 때문에 단과 전문의 중심의 의료서비스에 비하여 입원율과 의료비를 감소시키는 등 비용 효과적이며, 환자의 만족도가 높은 의료를 제공하였다.^12,13,15) 제공되는 일차의료의 질적 수준이 높을수록 환자의 주관적 건강 수준도 높은 양의 상관관계를 보고한 연구 결과도 있다.²¹⁾ 단과 전문의는 특정 분야의 질병에 전문적으로 특화된 서비스를 제공하지만, 일차의료 전문의에 비해 제공 의료의 접근성, 포괄성, 조정 기능 등이 취약하여 의료이용 및 의료비용, 총 사망률이 더 높았다.^12,22,23) 단골의사의 유무와 환자의 응급실 방문과의 관련성을 고찰한 연구 결과, 당뇨 환자를 제외한 전체 연구 대상자에서 유의한 관련성이 관찰되지 않았다.⁹⁾ 당뇨병 환자를 대상으로 시행한 다른 연구 결과, 단골의사가 제공하는 의료의 질적 수준이 전반적으로 높지 않았으며, 포괄적인 의료서비스를 제공하거나 일차의료기관에서 근무하는 의사를 단골의사로 둔 환자에서만 응급실 방문율이 유의하게 낮은 결과를 보였다. 이는 불필요한 응급실 이용률을 감소시키기 위해서는 단순히 단골의사의 유무보다는 제공되는 일차의료의 질적 수준이 훨씬 중요함을 시사한다.¹⁶⁾ 또다른 연구 결과, 일차의원의 의사가 단골의사로 있는 경우 단골의사가 없는 군에 비하여 입원 치료 및 응급실 방문 빈도에 유의한 차이가 없었으나, 병원 의사가 단골의사인 경우에는 인구학적 정보 및 건강관련 변수들을 모두 보정한 이후에도 입원 치료 및 응급실 방문 빈도가 유의하게 높았다.²⁴⁾ 국내 고혈압 환자에서 주치의/단골의사 유형별로 연간 응급실 방문 및 병원 입원율을 비교한 연구에서도 포괄적인 서비스를 제공하는 일차의원 의사를 주치의로 보유한 환자는 주치의가 없는 환자에 비해 응급실 방문 및 병원 입원율이 유의하게 낮았던 반면, 일차의원 또는 병원 소속의 비포괄적인 단과 전문의가 단골의사인 경우에는 주치의가 없는 환자에 비해 병원 입원율이 유의하게 높았다.¹⁷⁾ 이러한 선행 연구 결과와 유사하게 본 연구에서도 지역사회 일반인들이 주로 대형∙종합병원 전문의를 단골의사로 선택하는 경향성이 확인되었고, 단골의사가 있는 사람은 없는 사람에 비해 의료이용 빈도 및 의료비용 지출이 더 높은 경향을 보였다. 이는 대형∙종합병원 중심의 단골의사 이용 방식이 비용 효과적이지 않으며, 형평성 있는 의료체계 수립에 적합하지 않음을 보여준다. 이와 같은 맥락으로 2017년 OECD는 모든 국가에서 효율적인 보건의료체계를 위해서는 지역사회에 기반한 일차의료 전문의가 복잡하고 다양한 건강문제와 수요를 가진 환자들에게 포괄적이고 지속적이며 통합∙조정된 일차의료를 제공해야 한다고 제안하였다.²⁵⁾

본 연구는 몇 가지 강점이 있다. 첫째, 특정 질환을 가진 환자군이 아닌 지역사회 일반인을 대상으로 하였다. 둘째, 연구 대상자에 18세 이상의 폭넓은 연령대가 포함되었으며, 비교적 큰 규모의 표본 자료가 수집되었다. 셋째, 연구에 사용된 설문은 자발적이고 익명성이 보장되어 연구 결과의 편향을 최소화하였다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 단면연구로 설계되었기 때문에 시간적 인과관계에 대한 해석에 제한이 있다. 둘째, 일개 대학 구성원을 대상으로 하였기 때문에 국가 전체 인구를 대표하기 어려우며, 연구 대상자들의 교육 수준이 일반인에 비하여 상대적으로 높은 군이었으므로 이로 인한 연구 결과의 편향 가능성이 있다. 또한, 젊고 비교적 건강한 연구 대상자의 비율이 높아 주치의/단골의사에 대한 인식이 모호했을 가능성이 있다. 그러나 연령으로 층화 분석한 결과에서도 연령대와 상관 없이 유사한 결과를 보였다. 셋째, 질병 과거력, 의료이용 행태 등의 정보는 자가 보고에 기반하였으므로 오분류 가능성을 배제할 수 없다.

결론적으로 지역사회 일반인에서 주치의/단골의사 보유율은 낮은 수준이었고, 주로 고소득층에서 대형∙종합병원 단과 전문의를 대상으로 하는 경향이 더 높았다. 단골의사 보유는 더 높은 의료이용 빈도 및 의료비용 지출과 유의한 관련성을 보였다. 이는 대형∙종합병원 중심의 단골의사 이용 방식이 비용 효과적이지 않고 형평성 있는 의료체계 수립에 적합하지 않음을 시사한다. 따라서 일차의료에 기반을 둔 주치의제도에 대한 일반인들의 인식 정립이 시급하다고 판단되며, 이를 위한 대국민 홍보 및 교육, 시범 사업 등 다각적인 활동이 필요하다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.